본 연구는 관상동맥중재술을 받은 환자의 질병관련 지식, 건강행위와 삶의 질을 증진시키기 위해 관상동맥중재술 환자를 위한 스마트 프로그램(SP-PCI)을 개발하여 그 효과를 알아보고자 시행되었다. 연구 결과, SP-PCI는 관상동맥중재술을 받은 환자의 질병관련 지식 증가, 심혈관질환 관련 건강행위 향상, 규칙적 운동량 증가, 스트레스 감소, 나트륨 섭취 감소와 삶의 질 향상에 유의한 효과가 있는 것으로 나타났다.

중재 후 질병관련 지식은 중재군과 대조군 각각 26.68점, 21.00점으로 대조군에 비해 중재군의 질병관련 지식수준이 유의하게 증가하여 SP-PCI가 관상동맥중재술을 받은 환자의 질병관련 지식 향상에 효과가 있는 것으로 나타났다. 이는 관상동맥중재술을 시행한 환자를 대상으로 PPT, 동영상, 책자를 활용하여 교육을 제공한 후 본 연구와 동일한 도구로 질병관련 지식수준을 측정한 연구[12]와 일치하는 결과이며, Lee와 Sung [12]의 연구에서 중재군과 대조군 모두 사후 질병관련 지식이 향상되었고, 중재군의 사전-사후 증가폭이 대조군의 사전-사후 증가폭 보다 더 컸다. 특히 본 연구에 포함된 대상자들의 중재 후 질병관련 지식 점수는 33점 만점에 31.20점이었고, Lee와 Sung [12]의 연구에서는 28.90점이었으며, 이는 스마트폰을 활용하여 시간과 장소에 구애받지 않고 개별적으로 질병관련 지식을 습득하고, 전화상담으로 학습내용 상기 및 지속적인 앱을 활용한 학습을 격려한 것이 질병관련 지식 점수의 증가에 더 효과적이었던 것으로 생각된다. 본 연구에서 사용된 앱은 대한심장학회에서 무료로 제공하는 앱으로 관상동맥질환에 대한 정의, 질환 종류, 진단 검사 및 시술 방법, 향후 관리 방법에 대한 정보가 포함되어 있고, 시간과 장소에 구애 받지 않고 개별적으로 질병관련 지식의 습득이 가능한, 누구나 쉽게 접근가능한 자료를 활용하였다는 점에서 그 의의가 있다고 하겠다.

심장질환관련 건강행위 이행은 중재 12주 후 중재군의 건강행위 이행정도가 대조군에 비해 유의하게 향상되었으며, 책자 교육 후 건강행위가 향상된 것을 보고한 Jeong 등[28]의 연구와 유사한 결과이다. 같은 도구를 사용하여 건강행위 이행정도를 측정한 연구[5]와 비교하였을 때, 중재군의 심장질환관련 건강행위 이행 점수가 60.77점에서 70.41점으로 9.64점 향상된 것에 비해 본 연구에서의 중재군의 심장질환관련 건강행위 이행 점수는 62.77점에서 88.05점으로 25.28점으로 훨씬 더 향상된 것으로 나타났다. 약물복용 이행은 중재 전 중재군은 5.39점, 대조군은 5.28점이었으며, 중재 후 중재군은 6.84점, 대조군은 6.62점으로 두 군 모두 중재 전에는 6점 미만으로 낮은 이행도를 나타내었으나, 12주 후에는 6점 이상의 중간정도의 약물복용 이행도를 나타내었다. 두 군 모두 중재 전후의 약물이행정도는 통계적으로 유의하게 증가하였으나, 그룹 간 유의한 차이는 없었다. 이는 사전 설문조사 참여로 인해 대조군에서도 약물복용관련 행위변화가 유도된 것으로 생각할 후 있다(실험효과). 본 연구에서 사용된 약물이행관련 설문내용이 비교적 간단하며, 주로 약물 복용을 잊은 적이 있는지에 대한 질문으로 구성되어 설문조사에 참여하는 것으로도 어느 정도의 행위변화가 유도될 수 있음을 나타낸다. 그러나 본 연구에서 제공한 약물복용시간을 알리는 알람은 약물복용 이행정도를 크게 증가시키지 않은 듯 하다. Kang과 Song [11]의 연구에서 관상동맥질환자에게 동기증진 교육·상담 프로그램을 시행한 후 중재군(중재군 12.00±1.80→14.30±2.30, 대조군 12.40±2.10→13.00±1.60)의 투약관련 건강행위가 대조군에 비해 유의하게 증가한 것으로 보고하였지만 약물이행정도를 100점 만점으로 환산하여 이행정도를 비교하였을 때, Kang과 Song [11]의 연구에서 중재군에 포함된 대상자들의 사후 약물이행정도는 71.50점(14.30/20.00)이고, 본 연구의 중재 참여자의 사후 약물이행정도는 85.50점(6.84/8.00)으로 본 연구에서 중재에 참여한 대상자들의 사후 약물이행정도가 더 높았다. 약물이행관련 설문조사에서 이행도가 가장 낮은 항목은 “여행이나 외출 시 약을 가져가는 것을 잊은 적이 있다”는 항목이었다. 여행과 같은 일상에서 벗어나는 상황에서 좀 더 잘 기억을 할 수 있도록 스스로 전략을 개발하거나, 가족의 도움을 요청하는 등의 좀 더 적극적 방법 모색이 필요한 듯하다.

운동량을 MET score로 환산한 점수에 대해 중재군의 사전-사후 차이값의 중위수는 1432.50 MET-min/week, 대조군은 0 METmin/week으로 나타나, 두군 간의 유의한 차이가 있었다. 대조군의 사후조사에서 신체활동량의 중위수는 396.00 MET-min/week이었고, 사전-사후 신체활동량 차이값에서 신체활동량이 줄어든 대상자가 실험군에서는 1명, 대조군에서는 9명이 관찰되어, 수술 후 대조군에서 신체활동량 감소현상이 현저함을 알 수 있었다. 본 연구에서 제공한 SP-PCI는 관상동맥중재술을 받은 환자들의 운동량 향상에 도움이 되었으며, 최소 하루 30분 이상, 주 5일 이상 걷기를 통해 심혈관 질환의 발생을 25.0~50.0% 감소시키는 것을 감안할 때[2], 관상동맥중재술 후 증가한 신체활동량은 환자의 시술 후 예후에 긍정적 영향을 미칠 것으로 생각된다. 또한 관상동맥중재술을 받은 환자의 실제 운동량을 측정하고, 권장되는 운동량을 수행하였는지에 대해 분석하고, 그에 따른 피드백을 제공한 연구는 드물며, 본 연구에서 객관적 신체활동량 측정이 대상자의 동기부여에 긍정적 효과가 있었던 점을 감안하여 추후 관상동맥질환자들의 신체활동량 증진에 객관적 신체활동량을 측정할 수 있는 장비의 활용이 고려되어야 할 것이다. 본 연구에서 사용한 스마트 워치는 대상자의 객관적 보행수를 연구자가 확인할 수 있도록 하여 전화상담 시 좀 더 정확한 정보에 기반하여 운동을 격려하거나 긍정적 피드백을 제공하는 것이 가능하였다. 스마트 워치를 사용하는 대상자들도 실제로 본인들이 하루 동안 걸은 걸음수를 확인할 수 있어 목표달성에 도움이 되었고, 1만보를 채우기 위해 조금 더 노력할 수 있었다고 하였다. 막연하게 시간을 정해서 걷는 것보다 목표 걸음수를 정해두고, 걸음수를 측정하여 목표치에 맞추려고 하는 과정에서 좀 더 동기부여가 되었다고 하였다.

스트레스 점수의 사전-사후 차이값에 대한 중위수는 중재군-11.00점, 대조군 -2.00점으로 중재군의 스트레스 점수가 유의하게 감소한 것으로 나타났다. 본 연구에 활용된 스마트폰 앱에 수록된 스트레스에 관한 내용은 스트레스 관리 필요성에 대해서만 언급하고 있어, 12주 중재기간 동안 전화상담과 카카오톡 메시지를 활용하여 스트레스 사정 및 관리방법, 긍정적 메시지를 전달하였다. 전화상담 시에는, 스트레스 수준과 증상을 사정하였고, 자신만의 스트레스 관리방법을 모색하도록 도우며, 휴식, 취미 만들기, 신선한 음식섭취하기, 명상, 친구랑 대화하기 등 일반적인 스트레스 해소법을 소개하였다. 카카오톡 메시지를 통해 긍정적 격려메시지를 전달하여 기분전환을 도모하였다.

본 연구에서 중재 후 나트륨의 섭취량에서는 중재군이 대조군보다 유의하게 적은 양의 나트륨을 섭취하는 것으로 나타났으나, 열량, 지질, 콜레스테롤에서는 중재군과 대조군간의 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 나트륨 섭취는 기초조사 시 중재군 3,783.24 mg, 대조군 3,907.63 mg이었고, 중재 후 중재군 평균 2,289.91 mg, 대조군 평균 3,912.00 mg으로 대조군에 비해 중재군의 나트륨 섭취가 유의하게 감소하였고, 그룹 간 유의한 차이가 있었다. 그러나 중재군의 나트륨 섭취량은 심장학회에서 제시한 심질환자의 나트륨 섭취허용량인 2,000.00 mg을 초과하고 있어 저염식이가 더 잘 지켜져야 할 것으로 보인다. 대조군에서는 지방섭취가 증가하는 경향이 있었고, 그룹 간 차이는 없었다. 본 연구에서 제공된 앱에 수록된 식이에 대한 내용은 나트륨 섭취를 제한해야 함을 강조하였으나, 권장 식품, 제한 식품의 소개를 포함한 간단한 식이정보를 제공하며, 구체적인 식단이나 지침을 제공하거나, 개인별 음식 섭취량이나 선택음식, 조리방법에 따른 사례별 상담은 제공되지 않아 기존 식습관의 변화를 이끌기에는 어려움이 있었던 것으로 생각된다. 대부분 식이조절이 요구되는 만성질환자들이 식이조절을 어려워하고, 개인에 따라 다양한 식단이 구성되어야 한다는 점을 고려할 때 식단변화를 위해서는 좀 더 개별화된 사례중심의 식이상담이 필요할 것으로 생각된다. 가상현실과 같은 실제적 경험을 가미한 식이교육과 개인의 식단분석을 통한 실제적으로 식단조정 가이드라인을 제공한다면 더 효과적일 것으로 생각된다. 사전에 조사된 식이정보를 중심으로 좀 더 개별화된 집중적인 식이관리가 필요하며, 음식 사례나 요리방법, 재료선택을 포함하여 좀 더 구체적인 내용에 대한 교육이 필요할 것으로 생각된다. 국내 연구에서 관상동맥중재술을 받은 환자의 식이를 집중적으로 분석한 연구는 드물며, 관상동맥질환자에게 권고되는 적정 열량, 지질, 콜레스테롤, 나트륨섭취는 관상동맥질환자의 예후와 관련되며[27], 관상동맥중재술을 받은 환자들이 운동만 시행한 경우보다 운동과 식이관리를 병행하였을 경우 심근경색의 재발, 사망률 감소에 더 효과적이므로[29], 향후 관상동맥중재술을 받은 환자를 위한 식이중재개발과 적용이 필요할 것으로 생각된다.

중재 12주 후 중재군의 삶의 질 MCS는 유의하게 증가하였고, 삶의 질 PCS는 사전-사후 차이값에 대한 그룹차이는 없었으나, 두군 모두 사전점수보다 사후점수에서 높은 삶의 질 PCS를 나타내었다. 타이치 운동을 추가한 심장관리 프로그램을 통해 중재군이 대조군보다 삶의 질이 향상된 것을 보고한 Song 등[10]의 연구결과와 부분적으로 일치한다. 본 연구에서 제공된 SP-PCI는 삶의 질의 정신적 영역에는 효과적이었으나, 신체적 영역에는 효과가 없었다. 신체적 영역의 삶의 질을 향상시키기 위해서는 좀 더 강도있는 신체활동량의 증진을 도모하여야 할 것으로 생각된다[29].

본 연구 과정에서 대상자 모집에 큰 어려움이 있었으며, 대조군 보다 중재군의 경우 지속적으로 연구에 참여하여 행동 변화를 유도하는 것에 부담감을 느껴 참여를 거부하는 경우(13명)가 많았으며, 참여하였다 하더라도 연구 진행 도중 전화를 받지 않고(4명), 참여를 철회하는 경우(4명)가 대조군(탈락자 수=7명)보다 많았다. 전체 탈락율은 대조군은 21.2%이었으며, 중재군은 중재의 이행을 80.0%이하 이행한 대상자 3명(9.0%)을 포함하여 33.3%의 탈락율을 보였다. 이는 기존 연구[16]에서 보고된 스마트폰 기반 재활프로그램에 대한 6주 후 탈락율 20.0%보다는 높았으나 기존의 재활프로그램의 탈락율 53.4%보다는 낮았다. 기존 연구[16]보다 높은 본 연구의 탈락율은 중재기간과 중재 이행자에 대한 기준의 차이, 자료수집 장소의 차이, 연구에 대한 문화적 차이 등과 관련될 수 있다. 본 연구는 12주 프로그램이었고, 80.0%이상 중재에 참여한 경우 중재참여로 분류하였으나, Varnfield 등[16]의 연구는 6주 프로그램으로 6주의 중재 중 4주(66.7%) 참여한 경우 중재참여로 분류하였다. 자료수집 장소도 참여율과 관련될 수 있으며, Varnfield 등[16]의 연구는 가정방문을 통해 자료수집이 진행되어 대상자들이 자료수집 장소로 이동하는 불편감을 최소화하였다. 서구와 한국의 연구에 대한 문화 차이도 연구 참여도와 관련되었을 것으로 짐작되며, 질병관리를 위해 생활습관의 변화가 필수적인 관상동맥질환자들임에도 불구하고 건강행위 변화에는 적극적이지 않은 대상자가 많았으며, 직장생활을 하고 있는 대상자가 많아 특정 장소에서 제공되는 중재의 경우 탈락율이 더 높았을 것으로 짐작된다. 추후 스마트 기구를 활용한 다양한 원거리 건강관리 중재개발과 적용이 필요할 것으로 생각된다.

추후 관상동맥질환자들을 연구 참여에 유도하기 위해서는 관상동맥 중재술 후의 건강행위 이행의 중요성과 질병의 2차적 발생을 예방하기 위한 건강행위의 변화, 삶의 질 증진에 대한 홍보가 필요하며, 행동변화를 유도하기 위한 적극적인 중재가 필요하다. 본 연구에서는 스마트폰을 활용한 프로그램을 적용하였는데 연구 대상자 선정과정과 연구 진행 과정에서 스마트폰과 앱을 활용하는 대상자의 역량이 중요시되어 평소 스마트폰 활용에 주관적인 어려움을 느끼지 않는 대상자의 경우에는 연구 참여 유도 및 지속이 용이하였지만, 연구자의 설명과 안내로 스마트폰을 활용하게 되어 연구에 참여하였더라도 평소 스마트폰 활용에 익숙치 않은 대상자의 경우 연구 진행과정에서 스마트폰 사용에 대한 질의응답을 반복하며 앱 활용에 어려움을 경험하였다. 스마트폰 앱을 활용한 중재가 시간과 장소에 구애받지 않고, 개별적으로 필요한 부분을 적용할 수 있다는 장점이 있지만, 대상자 개인의 앱 활용 역량이 중재 과정 및 효과에 영향을 미칠 수 있다는 점을 고려하였을 때, 스마트폰 활용 프로그램을 적용하기 전, 스마트폰 앱에 대한 선호도, 활용도를 평가하여 대상자를 선정하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

본 연구는 비용효과적인 걷기운동과 간호사가 주도한 중재를 제공함으로써 관상동맥질환자의 질병관련 지식, 건강행위 및 삶의 질 향상에 도움을 주었으며, 짧은 입원 치료 후 가정에서도 지속적으로 운동참여를 가능하게 하였고, 운동량 증가에 기여하였다. 시간과 장소에 제약받지 않고 대상자가 스스로 학습할 수 있도록 스마트폰 앱을 활용하였으며, 15분의 간단한 전화상담과 카카오톡 메시지를 통해 관상동맥중재술을 받은 대상자의 지식, 건강행위, 삶의 질을 향상시켰다. 앞으로 건강의료서비스에서의 계속적으로 증가될 것으로 기대되는 스마트 시스템의 활용에 간호사의 적극적인 참여는 환자결과에 긍정적 효과가 있을 것으로 기대되며, 간호사의 기술적 지원과 정서적, 지식적, 동기적 지지는 스마트 시스템을 활용한 원격진료의 효과를 극대화할 것으로 기대된다. 그러므로, 추후 개발될 원격진료에 간호사의 적극적 활용이 고려되어야 할 것으로 생각된다.

본 연구의 제한점으로 일개 대학병원에서 적은 수의 환자를 대상으로 연구를 진행하였기 때문에 본 연구 결과를 일반화하는데 주의가 필요하다. 특히 소수의 정규분포를 하지 않는 개념들의 그룹 간 비교에 대한 결과해석은 신중을 기해야 할 것이다. 스마트폰의 활용은 개인의 특성과 접근의 용이성, 기기에 대한 능숙성 등에 따라 다양할 수 있으며, 본 연구에서는 비교적 쉽게 접근할 수 있는 기존에 개발된 앱을 사용하였지만 개인 간 접근차이가 있었다. 추후 개인의 앱활용 차이에 대한 조사를 통해 활용도에 대한 분석과 강화전략을 고려하여야 할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 기존에 개발된 앱을 사용하였으므로, 여러 개의 앱에 접근해야 하는 불편함이 있었다. 추후 하나의 통합적 앱을 구성하여 좀 더 조직적으로 대상자들이 앱을 활용할 수 있도록 하는 방법을 모색한다면 앱에 대한 접근성이 더 용이할 수 있을 듯하다. 또한 특정 절단점을 지정하여 행위이행이 절단점 이하인 경우에는 자동 경고시스템을 중재자에게 전달되도록 하여 즉각적 피드백이 제공될 수 있도록 설정한다면 좀 더 효율적인 중재가 가능할 것으로 생각된다. 또한, SP-PCI의 행위변화에 대한 장기지속 효과에 대한 장기 추적조사 연구가 필요하다.

본 연구는 관상동맥중재술을 받은 환자를 대상으로 12주간의 SP-PCI를 개발하고, 프로그램의 적용이 질병관련 지식, 건강행위, 삶의 질에 미치는 효과를 검정하기 위해 시도한 비동등성 대조군 전 후 시차설계의 실험연구이다. 본 연구에서 제공한 SP-PCI는 관상동맥중재술을 받은 환자의 질병관련 지식, 건강행위 중 심혈관질환 관련 건강행위, 운동량, 삶의 질 MCS는 유의하게 향상하였고, 스트레스 정도와 나트륨 섭취량은 유의하게 감소하였다. 본 연구는 관상동맥중재술을 받은 환자의 질병관련 지식, 건강행위와 삶의 질을 향상시키기 위해서 스마트 중재프로그램을 간호사 주도하에 적용하였으며, 이미 개발된 모든 대상자들이 접근 가능한 관상동맥질환자의 건강교육 앱을 활용하였다는 점에서 의의가 있다. 언제, 어디서나, 특별한 장비를 준비하지 않고 누구나 쉽게 접근할 수 있는 운동법인 걷기운동을 활용하였다는 점에서도 의의가 있다. 스마트폰 앱은 시간과 장소에 제약 없이 접근할 수 있으며, 간단한 전화상담과 카카오톡을 통한 문자메시지를 통한 대상자관리는 짧은 입원 치료 이후에도 지속적이며 효과적인 생활습관 변화와 질병의 추후관리, 삶의 질 향상에 도움이 되었고, 의료비 절감에 도움이 될 것으로 기대된다. 추후 원격건강관리의 적극적 활용과 간호사의 참여는 대상자의 긍정적 건강결과와 의료비 절감에 필수적 요소일 것으로 생각되며, 추후 스마트 장비를 활용한 간호사 주도 중재프로그램의 개발과 효과검증이 다양한 영역에서 필요하다.