노인 환자의 특징은 크게 노쇠, 만성화, 장기치료 3가지로 요약할 수 있다[6]. 유전적 영향, 생활습관의 차이 등에 따라 개인적 다양성은 있을 수 있지만, 궁극적으로 연령 증가에 따른 노화현상은 누구도 피할 수 없다. 예를 들면, 근육량이 줄어들고 근력이 떨어지면서 일상생활의 수행능력이 감소하고, 소화기능의 저하로 인해 영양분의 흡수가 잘되지 않아 영양상태가 부실해지는 것, 소변을 조절하는 기능이 떨어지면서 요실금이 발생하는 것, 연하기능이 저하되면서 사레가 들리는 것 모두 노화현상이다[1,2,7]. 이런 노화현상은 결과적으로 변화하는 외부 환경에 대처하여 건강상태를 유지할 수 있도록 해주는 항상성과 신체의 자연치유력이 떨어지게 된다. 이에 따라 질병의 유무에 관계없이 건강이 악화될 가능성이 높아지는 상태를 노쇠(frailty)라고 한다[8]. 이것은 질병이라기보다는 건강과 질병의 중간 단계에 있는 상태이며 노인 건강관리에서 가장 중요한 개념이기도 하다.

노쇠한 상태에서는 질병이 쉽게 호전되지 않는다. 일반적으로 만성 질환, 즉 고혈압이나 당뇨병, 골다공증, 관절염, 뇌경색, 치매 등은 쉽게 완치되는 병이 아니라 지속적인 관리가 필요하다. 이들 질환은 또다른 합병증을 유발하고 신체기능의 퇴행이 진행함에 따라 결국 다양한 질환을 동시에 가지고 있는 경우가 발생한다[9]. 실제로 우리나라 전체 노인 인구의 89.5%가 1개 이상의 만성 질환을 가지고 있으며 3개 이상 복합 질환자가 51%에 달하는 상황이며(보건복지부, 2017년), 2018년 건강보험 상 전체 진료비는 77조 9,141억 원이며, 이 중 65세 이상 고령자의 진료비는 전체의 39.9%인 31조 1,173억 원으로 2017년보다 14.7% 증가하였다. 65세 이상 1인당 진료비는 438만 7천 원으로 2017년(398만 7천 원)보다 10.0% 증가하였으며, 매년 증가하는 추세로 나타났다(통계청, 2019년).

젊은 성인에 비해 노인이 아프면 증상이 심하거나 치료 기간이 길어진다[10]. 중환자실 치료나 다약제 사용이 필요한 경우가 많으며, 입원 기간 중 새로운 문제가 발생하기도 쉽다[11]. 예를 들어 폐렴으로 입원 치료를 하는 환자가 정작 폐렴은 완치되었으나 항생제 사용으로 인한 위막성 대장염이 발생하고, 설사로 인해 욕창이 발생하면서 욕창 부위 감염 그리고 설사로 인한 신기능저하로 입원을 지속해야 하는 경우다. 이러한 내과적 문제 외에도 섬망, 치매, 우울증과 같은 정신기능장애 증상이 나타날 가능성이 높아진다[12]. 정신기능장애는 낙상을 유발하거나 영양불균형, 거동의 문제가 발생하기 쉽고, 흡인성 폐렴과 같은 또다른 내과적 문제를 야기할 수 있다[13]. 결국 이로 인해 환자가 퇴원 후 가정에 복귀하는 시기는 늦어지고 결국 장기입원이 필요한 경우가 많다[10,11].

위궤양 환자는 소화기내과를 가는 식으로 특정 질환을 중점적으로 진료하는 세부전문의 중심의 의료체계에서는, ‘질환’과 그 질환에서 발생하는 ‘증상 조절’을 위한 치료가 중점적으로 이루어진다. 이러한 의료시스템에서는 다음과 같은 두 가지 중요한 문제가 발생할 수 있다.

우선 다약제 복용이다[14]. 복합적인 질환을 동시에 가지고 있는 노인들을 결국 여러 진료과에서 각각 처방하는 약을 동시에 복용하게 된다. 하루에 6가지 이상의 약제를 동시에 복용하는 경우를 다약제 복용이라고 하는데, 질병 중심의 전문의료만을 강조하는 의료체계에서는 빈번하게 발생하는 현상이다. 노인들의 다약제 복용은 예측할 수 없는 약제간 상호작용 및 약물대사의 변화 등으로 인해 노인 건강에 추가적인 문제를 유발하게 된다[15]. 특히 다약제 복용은 노인증후군이라고 통칭하는 노인에게서 특정 질환이나 기능이상과 연관된 증후군의 주요 원인이다[2]. 실제로 미국의 경우, 노인의 10-35%에서 약물부작용이 발생하며, 노인 입원 사례의 1/3이 약물부작용과 관련되어 있을 정도라고 보고하고 있다[16]. 우리나라의 경우에도 노인들의 건강보험심사평가원 환자표본자료(2010-2011년)를 분석한 결과, 65세 이상 노인 외래 환자의 86.4%가 동시에 6개 이상의 약을 처방받았으며, 11개 이상의 약물을 처방받은 비율은 44.9%, 21개 이상의 약물을 처방받은 비율도 3.0%로 보고되었는데, 이는 선진국보다 훨씬 높다[17].

두 번째 문제는 질환에만 초점을 맞춘다는 점이다. 대부분의 노인성 질환은 만성 질환이며 시간이 지남에 따라 또 다른 문제, 즉, 합병증을 유발할 가능성이 있다. 그리고 이러한 합병증은 결국 노인들의 신체적, 정신적 활동을 위축시키는 여러 가지 기능장애를 유발하기 마련이다. 따라서 노인병을 진료하는 의료진은 질환의 경과를 지속적으로 관찰하고 합병증을 예방하는 것뿐 아니라 ‘기능장애’에 대한 관리를 함께 해야만 한다. 예를 들어 당뇨병으로 인해 당뇨병성 신경병증이 발생하고, 당뇨병성 신경병증으로 인해 위장운동능력이 떨어지면서 소화기능이 떨어지는 환자는 결국 영양에 문제가 생기기 마련이다. 그러나 노인 환자의 특징을 충분히 이해하지 못하는 경우에는 당뇨병 전문의가 혈당 관리를 위한 영양관리 외에 소화기능의 장애로 인해 발생한 영양부족을 어떻게 해결하고 소화기능을 회복시킬 수 있을지에 대해 치료의 초점을 맞추는 경우는 매우 드물다. 또한 당뇨병, 골다공증, 전립선비대증과 같이 의사와 환자가 모두 쉽게 인식하고 함께 치료해가는 질환이 아닌, 시력이나 청력저하, 호흡곤란, 우울감과 같이 증상이 애매하고 어찌 보면 당연하다고 생각할 수 있는 노인성 건강문제 역시 큰 악영향을 미친다는 점을 간과하기 쉽다. 즉 질환뿐 아니라 환자를 중심으로 생각하여 통합적 의료를 제공하는 노년내과 의료진이 부재하거나 전문의료인 사이의 다학제간 협력 체계가 잘 확립되어 있지 않은 경우에는 환자가 아닌 노인으로서 일상생활에 필요한 기능적 측면에 대한 처치가 이루어지지 못하는 경우가 대부분이다[1,2]. 결국 급성 질환에 걸려서 일단 입원 치료를 받게 되는 경우 근육을 유지하기 위한 기본적인 활동과 영양섭취가 부족해질 가능성이 높아서 질병이 완치된 이후에 오히려 일상생활 능력이 감퇴되는 경우가 발생하게 된다[18]. 일상생활 능력(activities of daily living, ADL)이나 수단적 일상생활능력(instrumental ADL)에 이미 일부라도 제한을 가진 노인들이 2018년 기준 전체 노인들 중 10.95%로 80만 7천여 명이나 되는데(한국보건사회연구원, 2019), 이들이 질병에 걸려 입원하게 되면 일상생활 수행능력이 더 떨어지게 되어 결국 장기 재원 환자가 될 가능성이 높다. 따라서 노인 환자는 특정 질환에 대한 치료뿐만 아니라 그 이후에 일상생활 수행을 위한 기능적인 측면에서의 관리, 재활 등이 필요한지에 대한 평가를 하고 그 평가 결과에 맞추어 지속적이고 장기적인 기능회복을 위한 관리를 제공해야 한다[19].

다양한 질환을 가진 노인의 건강문제를 어느 분야의 의사가 주로 돌봐야 하는가? 특정 질환 혹은 특정 장기에 문제가 있는 것이 명확히 구별된다면 그 해당 질환의 전문의가 진료를 보는 것이 적절할 것이다[20]. 예를 들어 폐렴이라면 감염병을 전문으로 진료하는 감염내과나 폐질환에 특화된 호흡기내과가 주진료과가 될 수 있다. 그러나 환자가 파킨슨병이 있어 연하장애에 의해 반복적으로 흡인성 폐렴이 발생하는 경우에는 문제가 복잡해진다. 일반적인 폐렴이 아닌 연하기능 장애에 의해서 발생하는 폐렴을 일반 폐렴과 마찬가지로 항생제 위주의 치료를 할 경우에는 재발을 피할 수 없다. 이 경우에는 연하재활, 식이조절, 운동치료, 영양치료와 같이 흡인성 폐렴의 주 원인이 되는 ‘흡인’ 자체를 관리하는 것이 ‘폐렴’을 치료하는 것만큼 중요하다[21]. 다시 말해서 일반적으로 고령층에서는 건강한 성인과 다르게 특정 질환이 복합적인 원인에 의해서 발생하는 경우가 많고 노인병의 특성이 더 강하게 나타나므로 특정 질환/장기 중심이 아닌, 환자의 전반적인 상태를 포괄적으로 관리하는 것이 필요하다[22]. 즉, 노인 환자이거나 복잡한 의료 문제가 있는 경우 노인의 신체적, 정서적 특성과 전반적인 건강을 관리할 수 있는 전문가가 필요하다[23]. 따라서 미국노인의학회(American Geriatrics Society)는 다음과 같은 경우 노인병 전문의를 만날 것을 권장한다[24].

1) 다른 사람의 도움에 의존하게 되는 중병, 장애 및/또는 정신 질환을 앓고 있는 노인 환자

2) 가족과 친구를 포함한 간병인이 환자의 상태로 인해 심각한 스트레스와 긴장을 느끼는 경우

해외에서 노년내과와 같이 노인병을 전문으로 진료하는 의료진은 노인의 특성을 고려하여 전반적인 기능 향상과 노인의 일상 생활 능력 유지 또는 향상에 중점을 둔 종합적 치료를 담당하고 있다[25]. 노인병 전문의사는 특정 질병에 대한 기본적인 의학적 지식 외에도 통증, 낙상, 기억 상실, 요실금 및 약물 부작용과 같은 전반적인 건강 문제에 주의를 기울여야 한다[26]. 그런데 종합적 또는 포괄적 치료에서 ‘종합적’이나 ‘포괄적’이라는 단어는 치료의 범위만을 의미하는 것이 아니다[27]. 고령 환자의 경우 병원에 내원한 특정 시점에 국한된 ‘일시적인 치료’만으로는 일상생활 수행능력을 향상시키기 어렵다. 급성기 질환으로 입원한 고령 환자는 대부분의 경우 급성기가 지난 후에도 근력의 저하, 인지기능의 저하가 동반되어 퇴원 후에도 지속적인 관리가 필요하다. 따라서 급성기 의료기관에서의 단기적 치료로 끝나는 것이 아니라, 퇴원 이후 환자의 상태에 따라 가정/요양시설/재활병원/2차병원 등에서 지속적으로 진행되는 치료를 제공하기 위해 노력해야 한다. 즉, 노인병 전문의사는 노인의 질병 및 장애의 진단, 치료, 재발방지 및 예방을 포함한 포괄적 의료서비스를 제공할 수 있어야 하고 병/의원 외에도 보건소, 재활 센터, 개인 가정 등 다양한 곳에서 역할을 담당하게 된다[4,7].

노인의학의 또 다른 중요한 측면은 노인 환자가 스스로를 돌볼 수 있는 능력을 평가하고 개선하는 것이다. 예를 들어 식사 준비, 식사, 목욕, 옷 입기와 같은 기본적인 생활유지를 위해서는 의사뿐 아니라 다양한 직종의 보건의료인의 참여가 절대적으로 필요하다. 이러한 문제는 사회적 지지(배우자, 자녀, 다른 친척), 생활 조건 및 가정 생활, 지역 사회의 역량 등을 포함하여 환자의 삶의 여러 측면을 고려해야 해결이 가능하다[28]. 그렇기 때문에 노인의학에서는 여러 보건의료분야 전문가로 구성된 다학제 팀으로 접근하고 진료해야 한다. 함께 일하는 의료 전문가는 간호사, 사회복지사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 약사 및 노인 정신병 의사 등이다. 요약하면 노인과 의사에게 필요한 지식에는 네 가지 주요 유형이 있다[3].

1) 팀 기반 치료 및 시스템에서 노화로 인한 생리적 변화 및 임상 증후군에 대한 지식

2) 임상적 초점을 기능상태에 맞추어 전인적 접근

3) 환자의 목표 및 선호도에 따른 의사 결정을 공유하는 방법

4) 노인 환자와 그 가족을 돌보는 일을 즐거워하고 질병 치료만이 성과의 유일한 척도가 아니라는 점

이러한 이유로 외국의 경우 일반적으로 가정의학이나 내과 전문의 자격증을 받은 후에, 노인의학에 대한 추가 교육과 인증을 받는 경우가 대부분이다[29].

일반적으로 국내외에서 ‘노년내과’를 다음과 같이 정의하고 있다. “노년내과는 노인의 건강 증진(질병과 노쇠 예방을 통한 건강장수)과 성공적인 노화를 위해 병이 많고 복잡한 노인 환자의 관리, 또한 인생의 말기, 임종의료에 이르기까지 다양한 영역에 대해 진료한다. 질환/장기 별 진료는 노인 특유의 문제(인지 기능 장애, 노쇠, 영양 불량, 신체 기능 장애 등)에 대한 대응이 어렵기 때문에 노인에 많은 질환의 관리와 함께 포괄적/종합적 내과 진료를 실시한다” [30,31].

노년내과가 상대적으로 여러 병원에 개설되어 있는 미국내과학회(American College of Physicians)에서는 노인의학 및 노년내과에 대해 다음과 같이 설명하고 있다. “노인의학은 내과의 한 유형으로 노인 환자의 기능적 독립성 유지의 중요성을 인식하고 노인 환자의 치료에 초점을 맞추고 있으며, 노인 환자의 기능적 독립성을 유지하는 것의 중요성을 인식하고 예방적 개입을 제공하는 데 중점을 둔다. 노인의학을 시행하는 사람들은 노화와 관련된 정상 및 비정상적인 생리적, 심리적 변화에 대해 특별히 훈련을 받고 정상 노화와 관련된 질병 발현의 차이를 인식한다” [32]. 정리하면 노년내과 의사는 ‘노인과 노인의학을 제대로 알고 제대로 진료하는 내과 의사’라 정의할 수 있다.