흔히 경피증(scleroderma)이라고도 불리는 전신경화증(Systemic sclerosis)은 다기관 질환으로서 소혈관의 기능적, 구조적 이상, 피부와 내부 장기의 섬유화, 면역체계 활성화 그리고 자가면역성을 특징으로 한다. 다양한 장기 즉, 폐, 심장, 신장, 위장관 등을 침범하여 합병증을 발생시키는데 이 중에서도 심장에 침범하는 경우 심막염(pericarditis), 심근질환(myocardial disease), 전도장애(conduction abnormality) 및 부정맥(arrhythmia) 등이 발생할 수 있다[1,2]. 전신경화증에서 심장을 침범하는 경우는 비교적 흔한 편으로 부검결과 50-80%에 이른다는 보고도 있으나 대부분은 무증상인 경우가 흔하며 임상적 유병률은 15-35% 정도 될 것으로 생각된다[3]. 전신경화증에서 전도장애가 발생하는 병태생리학적 기전은 확실히 알려지지 않았으나 심근의 섬유화(myocardial fibrosis), 심혈관의 미세순환(microcirculation) 장애 등이 원인일 것으로 추정된다[3]. 동기능부전증후군(sick sinus syndrome)은 동결절(sinus node)의 기능이상에 의한 동성서맥(sinus bradycardia), 동방차단(sinoatrial block), 동정지(sinus arrest) 등을 총괄하여 말하며 임상증상으로는 어지러움(dizziness), 혼동(confusion), 피로 (fatigue), 실신(syncope) 그리고 울혈성 심부전(congestive heart failure) 등이 나타날 수 있다[4]. 전신경화증에서 안정시 심전도(ECG) 상 좌전 섬유속 차단(left anterior fascicular block)이나 1도 방실차단(first-degree heart block)은 흔하게 관찰되지만 그 외의 전도장애(conduction defect) 소견은 매우 드물다[5]. 특히 동기능부전증후군은 거의 보고되지 않았으며 문헌고찰에 의하면 제한형 경피증(limited type systemic sclerosis)의 한 형태인 CREST syndrome에서 동반된 경우가 1증례 있었을 뿐이다[4]. 이에 저자들은 71세 여자 환자에서 전신경화증과 동반된 동기능부전을 경험 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

환 자: 여자, 71세

주 소: 내원 2주 전 발생한 어지럼증

현병력: 내원 1년 전 두근거림(palpitation)으로 본원 순환 기내과 내원하여 심방세동(atrial fibrillation)을 진단받고 warfarin으로 항응고 치료 중으로 내원 2주 전부터 어지럼증과 피로감, 흉부 불편감, 호흡곤란 발생하여 관찰 중 내원 당일 어지럼증 점점 심해져 내원하였다.

과거력: 5년 전부터 양손의 조조강직과 피부가 거칠어지는 듯한 증상이 있었으며 찬곳에 노출되면 손이 하얗게 변했다 파랗게 변하는 레이노현상(raynaud phenomenon)이 있었으나 특별한 치료 없이 관찰하였다. 위식도 역류염으로 간헐적으로 pantoprazole과 mosapride를 복용하였다. 4년 전부터 고혈압을 진단받고 olmesartan 20 mg/day, hydrochlorothiazide 12.5 mg/day 복용 중이었으며 당시부터 당뇨병도 같이 진단 받고 glimepiride 2 mg/day, metformin 500 mg/day, voglibose 0.4 mg/day 복용 중이었으며 이외에 다른 약제는 복용하지 않고 있었다.

가족력: 특이 소견 없었다.

사회력: 음주력 및 흡연력 없었다.

진찰 소견: 내원 당시 활력징후는 혈압 80/60 mmHg, 맥박 34회/분, 호흡 수 18회/분, 체온 36.5℃로 맥박과 혈압은 정상보다 저하된 소견 보이고 있었다. 심장 청진상 심박 수가 저하되어 있었으며 매우 불규칙하였으나 심잡음은 없었다. 폐청진상 양쪽 하엽에서 미세한 수포음이 들렸다. 양손의 모든 손가락은 수지경화증(sclerodactyly)을 보였고 찬 곳에 노출 시 레이노현상 보였다(Fig. 1A). 손가락 끝에는 비함요부종(nonpitting edema)을 동반한 함몰흉터(pitting scar)가 여러 손가락에서 보였으며 왼쪽 3번째 손가락 말단에는 허혈에 의한 것으로 보이는 궤양과 모세혈관확장증(telangiectasia)이 관찰되었다(Fig. 1B). 피부는 팔꿈치와 무릎을 기준으로 하여 주로 원위부에만 거칠고 두꺼워진 소견을 보이고 있었다. 신체 검사 결과 경피증 의심되어 질병활성도 평가를 위해 시행한 Modified Rodnan Skin Score에서 17점이었다.

검사 소견: 내원 시 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 5,830/mm³ (호중구 57.5%, 림프구 33.1%, 단핵구 4.9%), 혈색소는 11.1 g/dL, 혈소판은 207,000/mm³였다. 혈청생화학검사 결과 혈액요소질소(blood urea nitrogen) 26.3 mg/dL, 크레아티닌(creatinine) 1.53 mg/dL로 약간 상승되어 있었는데 소듐분획배설(FE_Na) 이 0.8로 탈수에 의한 것으로 추정되었다. 아스파르테이트아미노전달효소(aspartate transaminase) 32 IU/L, 알라닌아미노전달효소(alanine transaminase) 69 IU/L로 알라닌아미노전달효소(alanine transaminase)가 상승되어 있었으나 혈청 면역학적 검사에서 B형 간염 표면 항원(HBs Ag)은 음성, 항체(HBs Ab)는 양성이었으며 C형 간염 항체(HCV Ab)는 음성이었다. 당화혈색소(HbA1c)는 6.4%로 비교적 혈당은 잘 조절되고 있었고 혈중 전해질은 정상이었다. 간접면역형광법에 의한 항핵항체(ANA) 검사결과 양성이었으며 강도는 3+, 희석배율은 1:2560으로 매우 상승되어 있었고 염색모양은 중심절(centromere)형태였다.

면역효소법(ELISA)에 의한 검사 결과 항-centromere 항체는 양성, 항-SCL 70 항체는 음성이었다. 류마티스 인자(rheumatoid factor)와 항-CCP 항체 검사는 모두 음성이었다. 그 외에 심근효소인 크레아틴키나아제(creatine kinase)-MB, 트로포닌(troponin) T는 정상이었고 뇌나트륨이뇨펩티드(brain natriuretic peptide), D-dimer도 정상 소견을 보였다. 소변 검사 결과 혈뇨나 단백뇨는 관찰되지 않았다.

24시간 활동 심전도감시 검사(24Hr ECG Holter monitoring): 분당 35회의 동성서맥과 일시적으로 동휴지(sinus pause)가 관찰되었다(Fig. 2).

심장초음파 소견(echocardiography): 좌심실 박출계수(ejection fraction) 61%로 정상이었으며 심근의 국소적 운동이상은 없었고 판막에도 이상 소견 없었다. 약간의 좌심실 비대(Lt. ventricular hypertrophy) 소견만 관찰되었다.

상부 위장관 내시경 소견: 위식도 접합부에 점막 손상 동반된 Los Angeles classification Grade B의 위식도역류염 관찰되었다.

조갑주름 모세혈관 현미경검사(nailfold capillaroscopy): 확장된 거대모세혈관(mega-capillary)이 관찰되었다(Fig. 3).

방사선학적 소견: 고해상컴퓨터단층촬영(HRCT)에서 양측 폐하엽의 바닥구역에 섬유화성 폐포염(fibrosing alveolitis)이 의심되는 간유리혼탁(ground glass opacity)음영이 관찰 되었다(Fig. 4).

폐기능 검사(PFT): FEV1/FVC은 81%, FEV1은 예측치의 93%로 정상 범위였으나 FVC는 예측치의 78%로 경증의 제한형 폐질환(mild restrictive lung disease)소견을 보였으며 일산화탄소폐확산능(DLCO)도 8.9 mL/mmHg/min로 예측치의 56%로 감소되어 있었다.

신경전도검사(electroneurography): 당뇨신경병증(diabetic neuropathy) 및 기타 특이 소견 없었다.

검안경검사(ophthalmoscopy): 당뇨망막병증(diabetic retinopathy) 및 기타 특이 소견 없었다.

치료 및 임상경과: 저자들은 24시간 활동 심전도 감시 결과 동성서맥과 동휴지 소견 보여 동기능부전증후군 진단 하에 아미노필린(aminophylline) 200 mg을 정주하였다. 이후 맥박 수는 분당 50-60회의 정상동리듬(normal sinus rhythm)으로 회복되었고 내원 당시 호소하였던 어지럼증도 호전되어 영구형 인공 박동조율기(permanent pacemaker) 삽입은 시행하지 않고 경과관찰하기로 하였다. 이후 유지 요법으로 경구테오필린(theophylline) 100 mg을 하루 2회 복용하면서 관찰중이나 재발은 없었다. 한편 신체검사 소견에서 관찰된 근위부 경피증과 손가락의 경화증, 함몰흉터, 궤양 및 방사선학적 검사상 양폐의 기저부의 폐섬유화증 의심되는 소견 보여 전신경화증을 진단할 수 있었다. 또한 레이노현상 및 위식도 역류염의 과거력, 손톱주름 모세혈관 현미경 검사 소견상 나타난 거대모세혈관, 폐기능 검사상 나타난 제한형 폐질환도 진단에 도움이 되었다. 경피증은 주로 팔꿈치와 무릎의 원위부에 국한되어 나타나는 바, 제한 피부형 경피증으로 진단하였다. 이에 Bucillamine 100 mg, hydroxychloroquine 200 mg와 항혈소판제제인 sarpogrelate를 추가하였다. 이후 순환기내과와 류마티스내과 외래 방문하면서 추적관찰 중이다.

전신경화증은 여러 조직과 장기에서 발생하며 폐, 신장과 함께 심장도 전신경화증에서 침범되는 장기 중 하나이다. 대부분은 무증상인 경우가 흔하며 임상적 유병률은 15-35%로 추정되고 특히 전신형 경피증(diffuse type systemic sclerosis) 환자에서 심장침범이 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있다. 대표적인 질환으로는 심막삼출, 부정맥, 전도장애, 판막질환, 심근허혈, 심근비대와 심부전이 있다[3,6]. 심방 및 심실 부정맥이 발생하는 경우 예후가 좋지 않은데 심방 부정맥으로는 일시적 심방 세동(transient atrial fibrillation), 일시적 심방조동(transient atrial flutter), 발작성 상심실성 빈맥(paroxysmal supraventricular tachycardia) 등이 있으며 전신경화증 환자의 20-30%에서 발생할 수 있다[7]. 또한 67%의 환자에서 심실부정맥이 발생하며 7-13%의 환자에서 비지속성 심실빈맥(non-sustained ventricular tachycardia, VT)이 발생할 수 있는데, 33개월 동안 빈번한 심실 조기 수축(frequent premature ventricular contractions, PVCs)이 동반된 전신경화증 환자와 그렇지 않은 전신경화증 환자를 경과관찰하였을 때 사망률이 각각 50%와 8%로 예후에 큰 차이를 보였다[7].

전신경화증에서 전도장애는 매우 드물게 발생한다. 대부분 동방결절의 섬유화에 의해 발생하나 직접적으로 심장 전도조직이나 동맥 혈류의 침범에 의해서도 발생하며[7] Volta 등[8]의 연구에 의하면 진행된 전신경화증 환자의 25%에서 심장전도 조직에 대한 항체가 있음이 보고되었다. 각차단(bundle branch block)이나 섬유속차단(fascicular block)과 같은 비정상 심전도 소견은 전신경화증 환자의 25-75%에서 발생하며 2도와 3도 방실차단도 2% 미만으로 드물게 나타난다[7].

본 증례에서 보고한 동기능부전증후군은 동결절의 기능 이상에 의해 발생하는 동성서맥(sinus bradycardia), 동방차단(sinoatrial block), 동정지(sinus arrest) 등을 말하며 어지럼(dizziness), 혼동(confusion), 피로(fatigue), 실신(syncope) 그리고 울혈성 심부전(congestive heart failure)과 같은 임상증상이 동반되기도 한다[4]. 가장 많은 원인은 동결절조직(nodal tissue)의 특발성 퇴행성 섬유화(idiopathic degenerative fibrosis)로 알려져 있으며 그 외에 베타 차단제나 칼슘 통로 차단제와 같은 약물, 심막염, 심근 허혈과 같은 심장질환에서도 발생한다. 또한 아밀로이드증(amyloidosis)이나 사르코이드증(sarcoidosis)과 같은 전신 질환에서도 발생[9]하는 것으로 보고되었으나 본 증례에서처럼 전신경화증에서의 보고는 제한형 경피증의 한 형태인 CREST syndrome에서 동반된 경우가 1증례 있었을 뿐이다[4].

본 증례의 환자는 내원 4년 전부터 고혈압 및 당뇨병 진단 받고 경구 약물 투여 중이었으며 이외에 한약이나 건강보조식품 등은 복용하지 않고 있었다. 내원 당시 당화혈색소(HbA1c)는 6.4%로 비교적 혈당은 잘 조절되고 있었고 소변검사 결과 혈뇨나 단백뇨는 관찰되지 않았으며 당뇨병으로 인한 합병증 동반 여부 확인하기 위해 신경전도검사(electroneurography) 및 검안경검사(ophthalmoscopy)를 시행하였으나 당뇨신경병증이나 당뇨망막병증과 같은 합병증은 동반 되지 않아 당뇨병으로 인한 부정맥 가능성은 배제할 수 있었다. 또한 내원 1년 전부터 심방세동(atrial fibrillation)을 진단받고 warfarin으로 항응고 치료 중이었으며 심장초음파상 좌심실박출계수는 정상으로 심부전 소견 보이지 않았고 평소 안정 시 심박수 80회 이내로 조절되어 digoxin과 같은 디기탈리스(digitalis) 계열 약물 및 서맥을 유발할 수 있는 베타 차단제(beta-blocker), non-dihydropyridine 계열의 칼슘 통로 차단제(calcium channel blocker)도 복용하지 않고 있었다. 내원 당시 시행한 심전도 상에서 분당 35회의 동성서맥이 관찰되었으며 이에 대한 추가적인 평가 위해 시행한 24시간 활동 심전도감시 검사상에서 분당 35회의 동성서맥과 일시적으로 동휴지(sinus pause)가 관찰되어 미국심장학회(the American College of Cardiology/the American Heart Association/the Heart Rhythm Society)의 권고안에 따라[10] 영구형 인공 박동조율기(permanent pacemaker) 삽입을 고려하였으나 아미노필린(aminophylline) 200 mg을 정주한 이후 맥박수는 분당 50-60회의 정상동리듬(normal sinus rhythm)으로 회복되고 내원 시 호소하였던 어지럼증, 피로감, 흉부불편감, 호흡곤란 등의 증상도 급속도로 호전되어 시행하지 않았다. 이후 유지 요법으로 경구 테오필린(theophylline) 100 mg을 하루 2회 복용하면서 경과관찰하였는데 아직 재발은 없었다. 문헌고찰에 의하면 제한형 경피증 환자에서 발생했던 환자의 경우 영구형 심박동기 삽입으로 치료되었던 반면 본 환자에서는 아미노필린(aminophylline) 약물 투여만으로도 호전되었다는 점에서 차이가 있었다. 그러나 박동조율기 삽입이 원칙적인 치료이므로 집중적으로 추적관찰하면서 동기능부전증후군 재발 시 박동조율기 삽입을 적극적으로 고려하고 있다.

동기능부전증후군은 모든 연령대에서 발생할 수 있으나 주로 고령에서 발생하는 질환[9]으로 본 증례에서 환자는 71세의 고령으로 동기능부전증후군이 전신경화증과는 직접적인 연관성 없이 가장 많은 원인인 노화과정에 따른 동결절 조직의 특발성 퇴행성 섬유화 과정에 따른 우연한 결과일 수도 있다. 하지만 고령이라는 것 외에 동기능부전증후군의 호발 원인이 되는 여러 가지 요인들 예를 들면, 디기탈리스(digitalis), 칼슘 통로 차단제, 베타 차단제 및 기타 부정맥치료 약물들의 투여가 전혀 없었고 관상동맥 질환이나 판막질환, 심근질환, 심막염과 같은 기존의 심질환에 의해 이차적으로 발생할 수 있는 내인성 원인도 없었으며 심방수술 등에 의한 전도계통의 손상을 줄 수 있는 의인성 원인 등의 과거력도 없었다는 점에서 전신경화증에 의한 동기능부전증후군이 발생 하였을 가능성을 배제할 수 없었다. 더불어 심장전도계통의 섬유화(fibrosis), 흉터형성(scarring), 변성(degeneration), 손상(damage)을 줄 수 있는 아밀로이드증 이나 사르코이드증 및 샤가스병(Chaga's disease)과 같은 전신질환에 동반된 동기능부전증후군의 보고들이 있었기에 본 증례에서는 원인을 알 수 없는 특발성이라기보다는 전신경화증에 의한 유발 가능성이 높다는 것을 추측해 볼 수 있었다.

전신경화증과 동기능부전증후군의 정확한 연관성은 밝혀지지 않았지만 심장조직의 섬유화에 의한 여러 다양한 합병증이 발생함을 고려해보면 충분히 밀접한 관계가 있음을 유추해 볼 수 있다. 이러한 병리학적 발병 기전에 따라 전신경화증 환자에서 동기능부전과 같은 전도장애와 부정맥, 허혈성 심질환, 심부전, 심비대, 심막삼출, 판막질환 등이 동시에 존재하는 경우도 보고되었다[3].

실제 전신경화증에서 심장의 전도장애가 대부분 무증상이라는 점을 고려하면 두 질환이 동반되어 나타나는 실제 유병률은 훨씬 더 많을 것으로 생각하며 전신경화증 환자에서는 무증상인 경우라 할지라도 주기적으로 심전도 및 심장 초음파와 같은 검사를 시행하여 전도장애뿐만 아니라 심장에 발생할 수 있는 다양한 합병증을 조기에 진단하고 예방할 수 있을 것으로[6] 기대된다. 반대로 동기능부전증후군이 진단된 환자에서 전신경화증이 동반될 수 있음을 염두에 둔다면 전신경화증에서 동반될 수 있는 다양한 질병을 조기에 진단하고 치료하는 데 도움을 줄 것으로 생각한다.