갑상선 결절은 전 세계적으로 상당히 흔한 질환으로, 촉진 시 4~8%, 초음파에서 19~67%, 부검 시 50%의 인구에서 갑상선 결절이 발견된다고 보고되어 있다(1, 2, 3). 갑상선 결절의 5~15%는 최종적으로 갑상선 암으로 진단되고 있으며 다양한 유전적 환경적 요인 및 의료 기기의 발달, 건강검진 프로그램의 보급 등으로 전 세계적으로 갑상선암 발생은 지속적으로 증가 추세에 있다(4). 2014년 보건복지부 암 발생률 통계에 따르면 국내에서 갑상선암은 암 발생률 1위로 전체 암의 14.2%를 차지하고 10만 명당 60.7명의 조발생률(crude rate)을 보이고 있어 사회적인 문제가 되고 있다(5).

갑상선 암의 발생이 증가하면서 갑상선 결절이 의심되는 환자의 진단을 위한 다양한 영상 장치 및 확진을 위한 조직학적 진단 방법이 대두되었다. 초음파(US), 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자방사단층촬영(PET) 등과 같은 많은 영상검사가 결절의 진단에 사용되게 되었고, 결절의 조직학적 진단에도 촉진 하 세침흡인생검, 초음파 유도 하 세침흡인생검, 초음파 유도 하 중심바늘생검, 진단적 수술 등 다양한 방법이 보고되었다. 따라서 결절 진단의 전반적인 과정에 있어 검사자 및 기관에 상관없이 통일된 근거기반 임상 영상 가이드라인 개발의 필요성이 제기되게 되었으며, 이에 개발위원회, 실무위원회 및 유관학회의 자문위원단이 모여 갑상선 결절의 진단을 위한 권고안 개발이 시작되었다.

권고안 개발을 위해 개발위원회와 실무위원회 및 자문위원회를 구성하였다. 개발위원회는 대한영상의학회 진료지침위원회에서 추천한 임상 전문가, 연구방법론 전문가, 한국보건의료 연구원 연구진으로 구성하였다. 개발위원회는 주로 방법론적 컨설팅 역할을 수행하고, 권고안 개발 단계를 전반적으로 기획 및 관리하였다. 실무위원회는 대한갑상선영상의학회에서 추천한 전문가로 구성되어 핵심질문 선정부터 최종 권고안 도출까지 실질적인 수용개작(adaptation) 과정을 수행하였다. 자문위원회는 핵심질문별 임상 영상검사를 의뢰하거나 시행한 최종사용자(end-user)로 예상되는 유관 외부 전문학회(대한갑상선학회)에서 추천을 받은 임상 전문가들로 구성되었으며, 핵심질문의 검토 및 권고안 초안에 대한 검토와 전문가 패널조사에 참여하였다.

권고안 개발절차는 개발위원회에서 개발한 근거기반 임상 영상 권고안 수용개작 방법론에 근거하여 이루어졌다(6).

진료지침 선별 및 선정

핵심질문 1에 대한 검색결과는 중복 배제 후 213건 검색, 제목과 초록으로 1차 선별 시 37건이 선택되었다. 원문을 확보하여 2차 선정과정을 통해 최종 9건이 선택되었다. 핵심질문 2에 대한 검색결과는 중복 배제 후 100건 검색, 제목과 초록으로 1차 선별 시 8건이 선택되었다. 원문을 확보하여 2차 선정과정을 통해 최종 5건이 선택되었다(Figs. 1, 2).

Fig. 1
Flow diagram of guideline selection (Key Question 1).

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Fig. 2
Flow diagram of guideline selection (Key Question 2).

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근거 검토 및 권고안 초안 작성

최종 선택된 지침들의 권고 및 권고등급을 비교하고(Tables 1, 2), 각 권고를 지지하는 근거 문헌을 다시 검토하여 Korean Clinical Imaging Guideline (KCIG)의 근거수준 결정 방법에 따라 근거의 내용 및 질 평가 결과를 근거표(evidence table) 형태로 정리했다. 근거표를 바탕으로 실무위원회의 최종 논의를 거쳐 권고안 초안이 도출되었다.

Table 1
Recommendations Matrix of Existing Guidelines (Key Question 1)

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Table 2
Recommendations Matrix of Existing Guidelines (Key Question 2)

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갑상선 결절의 진단 및 치료에 관한 권고안을 검색 후 최종 5개의 진료지침을 선택했다(4, 7, 8, 9, 10). 갑상선 결절은 흔한 질환으로, 무증상 성인 인구의 약 19~67%에서 발견된다고 보고된 바 있으며(1, 2, 3), 5개의 권고안에서 공통적으로 갑상선 결절이 의심될 때는 진단을 위하여 경부 초음파 검사를 권고한다. 초음파 검사는 갑상선 결절에 대한 진단 예민도가 매우 높은 방법으로, 결절의 진단 및 이를 바탕으로 세침흡인 검사의 필요 유무를 결정할 수 있다.

2011년 대한갑상선영상의학회에서 발표된 “Ultrasonography and the Ultrasound-Based Management of Thyroid Nodules: Consensus Statement and Recommendations”에서는 갑상선 결절을 발견하는 데 있어 가장 민감한 검사법은 고해상도 경부 초음파 검사이며, 갑상선 결절이 의심되는 경우 진단을 위해 경부 초음파 검사를 시행할 것을 권고하고 있다. 초음파 검사를 통해 결절의 진단뿐만 아니라 크기와 형태학적 특징을 확인할 수 있고, 주변 경부 림프절 전이 여부를 판단할 수 있으며, 이를 바탕으로 초음파 유도 하 세침흡인생검의 필요성 및 가능 여부를 결정할 수 있다고 보고하였다(4).

2015년 American Thyroid Association (이하 ATA)에서 발표된 “ATA Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer”에서는 갑상선 결절이 의심되거나, 결절성 갑상선종, CT/MRI/PET 등의 영상 검사에서 우연히 발견된 갑상선 결절의 진단을 위해 갑상선과 경부 림프절에 대한 초음파 검사를 권고하고 있다(Grade of recommendation: strong, level of evidence: high-quality). 경부 초음파 검사를 통해 증상을 유발하는 병변이 갑상선 결절과 연관성이 있는지 확인할 필요가 있으며 결절의 위치, 크기, 형태학적 특징에 대한 분석 및 경부 림프절 전이 여부에 대한 검사가 필요하다고 권고한다. 또한, 이러한 소견을 바탕으로 초음파 유도 하 세침흡인생검의 필요성 및 가능 여부를 판단할 수 있다고 보고하였다(7, 11, 12).

2014년 British Thyroid Association (이하 BTA)에서 발표된 “BTA Guidelines for the Management of Thyroid Cancer”에서는 경부 초음파 검사를 갑상선 결절의 진단에 매우 민감한 검사 기법으로 정의하였고, 특히 유두상 갑상선암의 감별 진단에 사용을 권고하고 있다(Good Practice Point √; Important practical points for which there is not, nor is there likely to be, any research evidence are shown in the guidelines as Good Practice Points, and are marked with a tick box √). 또한, 초음파 검사는 결절의 형태학적 소견에 따른 초음파 유도 하 세침흡인생검 여부를 결정할 수 있고, 이의 진단률을 높이는 데 유용하다고 하였다(Level of Evidence: 2++, Grade of Recommendation: B)(9, 13, 14).

2010년에 American Association of Clinical Endocrinologists 이하 AACE), Associazione Medici Endocrinologi (이하 AME), and European Thyroid Association (이하 ETA)에서 발표된 “AACE/AME/ETA Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules”에서는 경부 초음파 검사를 갑상선 결절의 발견 및 진단, 결절 이외의 갑상선 실질 변화를 판단하는 데 있어 가장 유용한 검사로 정의하였고, 만져지는 결절이 있거나 갑상선 병증이 의심되는 경우 우선적으로 초음파 검사를 시행할 것을 권고하였다. 또한, 만져지는 경부 림프절이 있을 경우 무증상 갑상선암으로 인한 경부 림프절 전이를 배제할 수 없으므로 경부 초음파 검사를 통한 갑상선 병증의 확인이 필요함을 권고하고 있다(Grade of Recommendations: C, Level of Evidence: 3)(7, 15).

2015년 National Comprehensive Cancer Network (이하 NCCN)에 발표된 “NCCN Clinical Practice Guidelines for Thyroid Carcinoma, Version 2. 2015”에서는 경부 초음파 검사를 갑상선 결절이 의심되는 환자에서 일차적인 진단 검사로 시행할 것을 권고하였다(NCCN Categories of Evidence and Consensus: Category 2A). 발견된 갑상선 결절의 초음파 소견과 함께 환자의 임상 소견, thyroid stimulating hormone, thyroglobulin 수치 등을 종합하여 초음파 유도 하 세침흡인검사 또는 초음파 추적 관찰을 결정하도록 권고하고 있다(10).

갑상선 결절의 조직학적 진단을 위해 적절한 검사 방법에 대해 최종 5개의 진료지침이 선택되었다(4, 7, 8, 9, 10). 상기 5개 진료지침은 모두 갑상선 결절의 조직검사 방법으로 세침흡인생검을 권고하였으며, 촉진에 의한 세침흡인생검과 초음파 유도 하 세침흡인생검을 비교한 연구들을 바탕으로 표본의 적절성(비진단결과와 표본오류)과 위음성률의 측면에서 초음파 유도 하 세침흡인생검이 촉진에 의한 세침흡인생검보다 우수함을 보고하였다.

2014년에 발표된 “BTA Guidelines for the Management of Thyroid Cancer”에서는 세침흡인생검이 가치 있고, 비용대비 효과적인 수술 전 검사방법이라고 하였으며, 초음파 유도 하 세침흡인생검은 진단의 정확도를 높이고, 비적절한 표본을 얻을 확률을 줄인다고 하였다. 215명을 대상으로 한 전향적 연구 결과, 초음파 유도 하 세침흡인생검의 비진단결과율(21.4%)은 촉진에 의한 비진단결과율(32.4%)보다 유의하게 낮았으며, 위음성률 역시 초음파 유도 하 세침흡인생검(5.6%)이 촉진에 의한 경우(15.8%)보다 유의하게 낮았다(9, 13).

2015년에 발표된 “ATA Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer”에서는 세침흡인생검이 갑상선 결절을 평가하는 데 있어 가장 정확하고 비용대비 효과적인 검사라고 강력히 권고하였다. 후향적 연구에서 초음파 유도 하 세침흡인생검의 비진단결과율(3.5%)과 위음성률(1%)이 촉진에 의한 비진단율(8.7%)과 위음성률(2.3%)보다 유의하게 낮았다(17). 특히, 낭성 결절이나 만져지지 않는 결절, 깊은 곳에 위치하는 결절의 경우 비진단결과와 표본오류가 나올 확률이 높으므로 초음파 유도 하 세침흡인생검이 더욱 권고된다고 하였다. 단, 촉진으로 확인되는 결절이 초음파에서 고형 결절인 경우에는 초음파 유도 하 세침흡인생검과 촉진에 의한 세침흡인생검을 모두 사용할 수 있다고 하였다. 초음파 유도 하 세침흡인생검의 진단 민감도는 97.1~100%, 특이도는 70.9~100%, 정확도는 75.9%로 보고되었다(8, 15, 18).

2011년에 대한갑상선영상의학회에서 발표된 “Ultrasonography and the Ultrasound-Based Management of Thyroid Nodules: Consensus Statement and Recommendations”의 경우 발견된 갑상선 결절의 초음파 소견에 따라 특정 적응증에 해당하면 조직학적 진단을 위해 초음파 유도 하 세침흡인생검을 권고하였으나 구체적인 근거는 제시하지 않았다(4).

2010년에 발표된 “AACE/AME/ETA Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules”에서는 갑상선 결절의 진료는 초음파검사 및 세침흡인생검의 결과에 의해야 한다고 권고하였으며, 세침흡인생검은 초음파 유도 하에 이루어져야 좀 더 신뢰할 만하고 비진단결과율을 낮출 수 있다고 권고하였다. 특히 결절이 만져지지 않거나, 환자가 뚱뚱하거나, 경부 근육이 매우 발달하여 있거나, 다결절성인 경우 초음파 유도 하 세침검사를 강력히 권고하였다. 386명을 대상으로 한 전향적 연구 결과 초음파 유도 하 세침흡인생검의 비진단율(12.5%)은 촉진에 의한 세침흡인생검의 비진단율(27.2%)보다 유의하게 낮았다(7, 17, 19, 20, 21, 22, 23).

2015년에 발표된 “NCCN Clinical Practice Guidelines for Thyroid Carcinoma, Version 2. 2015”에서는 갑상선 결절의 초음파 소견에 따라 적응증에 해당하면 조직학적 진단을 위해 세침흡인생검을 시행할 것을 권고하였다. 특히, 이전 세침흡인생검에서 고형 결절이면서 부적절한 검체를 얻었던 경우 또는, 비진단결과인 경우에는 반드시 초음파 유도 하 세침흡인생검을 시행할 것을 권고하였으나 구체적인 근거는 제시하지 않았다(10).

이번 권고안은 갑상선 결절 진단에 있어 한국에서 최초로 개발된 근거기반의 임상 진료 권고안으로 수용개작 방법을 통해 개발되었다. 본 권고안은 갑상선 결절이 의심되는 환자의 진단에 있어 일차적으로 경부 초음파를 시행하는 것을 권고하며, 결절의 조직학적 진단을 위해 초음파 유도 하 세침흡인생검을 권고한다. 이번 권고안은 갑상선 결절을 진료하는 임상의에게 많은 도움이 될 것으로 기대된다.