의료 영상 산업은 최근 들어 급격히 발전하고 있고 이로 인한 의료서비스 비용의 증가는 전산화단층촬영(computed tomography; 이하 CT), 자기공명영상(magnetic resonance imaging; 이하 MRI), 초음파(ultrasonography; 이하 US) 및 핵의학 검사와 같은 고가의 의료 영상 검사와 연관되어 있다(1, 2).

또한, 1977년 직장인 의료보험 실시 이후 전 국민 의료보험의 달성으로 인한 의료 접근성의 확대로 국민 개개인의 의료 이용량이 증가되었고 이로 인하여 영상 검사의 실시 건수도 지속적으로 상승하게 되었다. 이와 함께, 기존의 단순 X선 촬영술로부터 US, CT 및 MRI로 의료 영상 검사의 기법들이 발전하였고 각 영상 기법별로 세부적인 촬영 및 재구성 기법들이 도입되면서 영상 검사의 시행 횟수가 더욱 증가하게 되었다. 또한, 국내의 의료보험체계로 인한 저수가로 인하여 의료비 창출의 목적으로 불필요한 추가적 영상 검사 및 처치가 증가되는 결과를 초래하게 되었다.

2011년 건강보험심사평가원에서 발표한 자료에 따르면 1달 이내에 CT를 재검사하는 비율은 2011년 기준으로 약 20%가량 되는 것으로 나타났다(3). 또한 2012년에 발표된 Lee 등(1)의 연구에 따르면 CT, MRI 및 US에서 재검사로 인한 비용이 전체 고비용 영상 검사 금액의 약 1/3로 나타났으며 해마다 증가하고 있다고 보고하였다. 즉, 국내외를 막론하고 많은 수의 재검사가 발생하고 있고 이러한 결과에 근거하여 2013년도에 대한영상의학회 주관으로 ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인’이 작성된 바 있다(4). 이 가이드라인에서는 CT 재검사 사유를 무관검사(unrelated examination), 추적검사(follow-up examination), 중복검사(duplicate examination) 및 추가검사(supplementary examination)로 분류하였고, 이를 다시 크게 재검사가 합리적이라고 인정되는 경우(appropriate repeat examination)와 재검사를 인정하기 어려운 경우(inappropriate repeat examination)로 분류하였다(4). 그러나 ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인’에 따른 실질적인 코드 분류의 수행은 재검사 CT의 처방의사가 아닌 영상의학과 의사가 진료기록부 및 영상 소견의 분석을 통하여 이루어 진 것으로써 가이드라인에 따른 CT 재검사 사유에 관한 코드 분류(이하 CT 재검사 코드 분류)와 실제 재검사 CT의 임상적 의의(clinical significance) 간에 괴리(cause-clinical significance discordance; 이하 CCSD)가 있을 가능성이 있다.

그러므로 이 연구에서는 2013년 대한영상의학회 주관으로 제정된 ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인’을 바탕으로 하여 재검사 CT 사유에 관한 코드 분류와 이러한 재검사의 임상적 의의를 분석하여 재검사 사유 코드 분류의 정확성과 실제 임상의의 진료에 재검사 CT가 얼마나 도움이 되었는지에 대하여 알아보고자 하였다.

본 연구는 후향적 연구로 임상시험 심사위원회(Institutional Review Board)의 승인을 얻었으며, 동의서는 면제되었다.

데이터 분석

재검사 사유 코드 분류

CT 재검사 코드 분류는 2013년도에 대한영상의학회 주관으로 작성된 ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인(4)’과 2013년도에 Neiman Health Policy Institute에서 발표한 보고서(5)를 바탕으로 이를 일부 수정하여 시행하였다(Table 1).

Table 1
The Classification System for Repeat CT Examinations

• Click for larger image
• Click for full table
• Download as Excel file

재검사의 정의는 같은 부위에 대하여 영상 검사를 1개월 이내에 반복적으로 시행하는 경우를 말하며 검사의 종류가 같더라도 검사부위가 다르면 재검사가 아니지만 검사의 종류가 다르더라도 검사부위가 같으면 재검사의 범주에 포함시켰다(4).

이러한 재검사의 종류를 각각 무관검사, 추적검사, 중복검사 및 추가검사의 4가지로 구분하였다. 무관검사는 원검사를 시행한 목적과 관련 없는 다른 목적으로 시행한 재검사로, 추적검사는 원검사를 시행한 목적과 같은 질병에 대한 검사이지만 질병의 진행에 변화가 있다고 의사가 판단하거나 수술과 같은 치료개입 후 변화를 확인하기 위해 시행한 재검사로 정의하였다. 또한, 중복검사는 원검사 사실 인지 여부에 따라 비의도 중복검사(unintentional duplication)와 의도된 중복검사(intentional duplication)로 구분하였다. 비의도 중복검사의 경우 ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인’에서는 원검사 사실 미인지로 시행한 재촬영이었으나 실제 코드 분류를 진행함에 있어 재검사 CT를 처방한 임상 의사가 실제로 원검사 시행 여부를 몰랐는가를 재검사 코드 분류를 시행한 영상의학과 의사가 환자의 진료기록부만으로 판단하기에는 한계가 있기 때문에 원검사 시행여부를 모를 정도로 응급한 상황, 즉 응급실로 내원한 환자 중 재검사보다 원검사가 72시간 이상 PACS에 더 늦게 올라온 경우만을 비의도 중복검사로 분류하였다. 의도된 중복검사의 경우 원검사 자체에 판독에 영향을 미칠만한 문제가 있는가의 여부에 따라 다시 허용 가능한 중복검사(permissible duplication)와 허용되지 않는 중복검사(Unpermissible duplication)로 나누었다. 추가검사는 검사 목적의 가치에 따라 필요한 추가검사(high value added supplementary examination)와 불필요한 추가검사(low value added supplementary examination)로 분류하였다(4). 이 중, 무관검사, 추적검사, 허용 가능한 중복검사, 필요한 추가검사는 재검사가 합리적이라고 인정되는 경우이며, 비의도 및 허용되지 않는 중복검사와 불필요한 추가검사는 재검사를 인정하기 어려운 경우로 분류하였다(Fig. 1).

Fig. 1
Schematic diagrams of the classification system for repeat CT examinations.

• Click for larger image
• Download as PowerPoint slide

재검사 CT의 임상적 의의

재검사 CT의 임상적 의의를 알아보기 위하여 환자의 증상변화에 따라 코드화(A, B, C, and D)를 시행하였다(Table 2).

Table 2
The Classification System of Clinical Significance of Repeat CT Examinations, Based on Clinical Symptoms and Imaging Findings

• Click for larger image
• Click for full table
• Download as Excel file

또한, 각각의 코드를 원검사와 재검사의 영상의학적 소견의 변화를 바탕으로 하부 코드화(아라비아 숫자)하여 재검사 CT의 임상적 의의에 관한 코드 분류를 정하였고 이에 대한 분석을 시행하였다(Table 2).

치료의 시행과 상관없이 환자의 증상에 변화가 없는 경우를 코드 A로, 환자의 증상이 호전되었거나 호전되고 있는 경우를 코드 B로, 환자의 증상이 악화되었거나 새로운 증상이 생긴 경우를 코드 C로, 환자의 증상 변화나 영상 소견의 변화는 보이지 않으나 임상의의 필요에 의해 지속적인 추적검사가 임상적으로 도움이 된다고 판단되는 경우를 코드 D로 분류하였다. 코드 A, B, C의 하위 코드로써 질환의 영상 소견이 악화되거나(1a) 새로운 영상 소견이 생긴(1b) 경우를 1로, 그 질환의 영상 소견이 일부 혹은 완전히 호전된 경우를 2로, 원검사와 재검사 모두 특이 소견이 없거나 재검사 CT에서 임상적으로 환자의 진단 및 치료에 도움이 될 만한 새로운 소견의 발생이나 변화가 없는 경우를 3으로 정의하였다. 또한, 원검사 CT는 조영 증강 전 영상만 시행하였으나 필요에 의해 조영 증강 후 검사 또는 혈관 조영 검사를 추가로 시행하는 경우나, 관상면 재구성(coronal reconstruction)을 추가하는 것과 같이 영상의 질 개선이나 프로토콜의 추가를 통하여 새로운 병변을 발견한 경우를 4로, 새로운 병변을 발견하진 못하였으나 원검사에서 발견되었던 병변의 특성화(characterization)에 도움이 되어 질환의 진단 및 치료에 효과를 보인 경우를 5로 분류하였다. 코드 D의 하위 코드로는 중대한 후유증이나 지연 합병증이 발생될 가능성이 있는 경우를 코드 1로 정하였고, 지속적 추적검사에서 영상 소견에 호전이 없을 때 수술적 혹은 중재적 치료가 필요로 되는 경우를 코드 2로 정하였다. 코드 D1의 예로는 대동맥 박리 환자에서 혈압 및 심박수 조절 치료 후 박리의 정도를 평가하고 수술여부를 결정하기 위해 추가적인 검사를 시행하는 경우 등이 있고, 코드 D2의 예로는 두부 외상에 의한 경막외 출혈 환자에서 출혈량이 줄어들지 않거나 늘어날 때 천공 후 폐쇄 배액술(burr-hole trephination and closed drainage)과 같은 수술적 치료를 고려하기 위한 경우 등이 있다.

이 중 환자의 증상 변화와 관련 없이 영상 소견에서 임상적으로 환자의 진단 및 치료에 도움이 될 만한 새로운 소견이나 변화가 없는 A3, B3, 그리고 C3의 경우를 실제 임상에 도움이 되지 않은 예(unhelpful)로 정의하였고 그 외의 증례들은 임상에 도움이 된 경우(helpful)로 분류하였다.

여기서 증상의 변화란 진료기록부 검토를 통한 환자가 호소하는 증상의 변화를 의미하는 것으로 증상 외의 임상적 수치로 혈액검사를 같이 검토하였다. 그러나 환자의 증상에 변화가 없는 코드 A와 D에서 유의할 만한 혈액 수치의 악화가 있는 증례는 없었고 환자의 증상에는 변화가 없으나 혈액 수치에 약간의 호전이 있는 증례들이 있었는데, 이러한 경우 혈액 수치는 약간의 호전을 보이나 환자가 호소하는 증상에 큰 차이가 없어 경과관찰을 위해 재검사 CT를 찍은 것으로 볼 수 있기 때문에 증상에 변화가 없는 것으로 간주하였다. 예를 들어 폐렴 환자의 경우 치료를 하고 있음에도 열과 호흡기 증상은 호전이 없으나 C 반응성 단백(C-reactive protein)과 같은 혈액소견 수치는 호전이 있는 경우 적절한 치료에도 불구하고 증상에 호전이 없어 경과 관찰을 하기 위하여 재검사를 시행한 것으로 증상에 변화는 없고 임상적으로 도움이 된 재검사로 분류하였다.

전체 182명의 환자 중 무관검사 4예(2.2%), 추적검사 114예(62.7%), 허용 가능한 중복검사 4예(2.2%), 필요한 추가검사 33예(18.1%)로 나타났고 비의도가 3예(1.6%), 허용 불가능한 중복검사 13예(7.2%), 그리고 불필요한 추가검사가 11예(6.0%)로 보고되어 재검사가 합리적이라고 인정되는 경우가 155예(85.2%)로, 재검사를 인정하기 어려운 경우가 27예(14.8%)로 나타났다(Table 3).

Table 3
Incidence of Repeat CT Examinations

• Click for larger image
• Click for full table
• Download as Excel file

재검사 CT의 임상적 의의에 관한 코드 분류에서 코드 A 중 A1a는 5예(2.7%), A1b는 1예(0.6%), A2는 3예(1.6%), A3는 24예(13.2%), A4는 18예(10%), 그리고 A5는 25예(13.7%)로 나타났다. 코드 B 중 B2가 30예(16.5%)로 보고되었고 코드 C에서는 C1a가 5예(2.7%), C1b는 6예(3.3%), C2는 2예(1.1%), 그리고 C3는 2예(1.1%)로 나타났다. 코드 D는 총 61예(33.5%)로 보고되었고, 이 중 D1은 35예(19.2%)였고 D2는 26예(14.3%)로 나타났다. B1, B3, B4, B5, C4 및 C5는 보고되지 않았다(Table 4).

Table 4
Incidence of Each Categorical Code of Clinical Significance of Repeat CT Examinations

• Click for larger image
• Click for full table
• Download as Excel file

이 중 CT 재검사 코드 분류에서 재검사가 합리적이라고 생각하였고 시행한 재검사 CT가 실제로 임상의사가 환자를 진단 및 치료하는 데 있어 도움을 준 경우(appropriate-helpful)가 151예(83%), 합리적이라고 생각하였으나 실제 임상에 도움이 되지 않은 경우(appropriate-unhelpful)가 4예(2.2%)로 나타났으며 비합리적인 재검사로 생각하였으나 실제로 도움이 된 경우(inappropriate-helpful)가 5예(2.7%), 비합리적인 재검사로 생각하였고 실제로도 도움이 되지 않은 경우(inappropriate-unhelpful)가 22예(12.1%)로 나타났다. 이것을 CT 재검사 코드 분류별로 살펴보면 필요한 추가검사의 경우 모든 증례들이 CT 재검사 코드 분류와 재검사 CT의 임상적 의의에 관한 코드 분류에서 서로 일치되는 결과(cause-clinical significance concordance), 즉 도움이 될 것으로 예측이 되었고 실제로도 임상에 도움이 된 경우로 나타났다. 그러나 재검사가 합리적이라고 생각하였던 155예 가운데 4예[무관검사의 1예(25%), 추적검사의 2예(1.8%), 허용 가능한 중복검사의 1예(25%)]에서 합리적 재검사라고 생각하였으나 임상에 도움이 되지 않은 경우가 나타났고 재검사가 비합리적이라고 생각했던 27예 중 5예[비의도 중복검사의 2예(66.7%), 허용 불가능한 중복검사의 2예(15.4%), 불필요한 추가검사의 1예(9.1%)]가 불필요한 재검사라고 생각하였으나 실제로 임상에 도움이 된 경우로 나타나 총 9예(4.9%)의 CCSD가 보고되었다(Table 5).

Table 5
Incidence of Cause-Clinical Significance Discordance in Each Cause of Repeat CT Examination

• Click for larger image
• Click for full table
• Download as Excel file

또한, 재검사 CT의 검사부위별 건수를 보았을 때 두부 84건(46.2%), 복부 60건(33%), 그리고 흉부 20건(11%)으로 두부와 복부, 그리고 흉부 CT가 재검사의 90.2%로 대부분을 차지함을 알 수 있다. 이 중 두부 재검사 84건 중 1예(1.2%)와 복부 재검사 60건 중 3예(5%)에서 합리적 재검사로 생각하였으나 임상에 도움이 되지 않은 경우가 보고되었고 두부 재검사 CT 중 1예(1.2%), 복부 재검사 CT 중 2건(3.3%)과 흉부 재검사 20건 중 2예(10%)에서 부적절한 재검사로 생각되었으나 실제 임상에 도움이 된 경우가 보고되었다. 그 외 안면, 상지, 척추 부위의 재검사가 각각 14, 3, 1건이 있었는데 이들 중 CCSD를 보인 증례는 보고되지 않았다(Table 6).

Table 6
Incidence of Cause-Clinical Significance Discordance in Each Anatomical Site

• Click for larger image
• Click for full table
• Download as Excel file

또한, 환자의 주 진료과에서 영상의학과에 원검사에 대한 재판독을 요청했는가에 대한 여부를 살펴보면 총 182건 중 47예(25.8%)에서 원검사 CT에 대한 재판독을 요청하였고 재판독 의뢰를 하지 않은 경우는 135예(74.2%)로 나타났다. 재판독 의뢰를 요청한 경우 중에서 합리적 재검사로 생각되었으나 도움이 되지 않은 경우와 재검사를 인정하기 어려웠으나 실제로는 임상에 도움이 된 경우가 각각 1예(2.1%)로 나타났고, 재판독 의뢰를 하지 않은 경우에서는 재검사가 합리적이라고 생각되었으나 실제 도움이 되지 않은 경우와 비합리적 재검사라고 생각하였으나 실제 도움이 된 경우가 각각 3예(2.2%)와 4예(3%)로 나타나 CCSD를 보인 경우가 각각 2예(4.2%)와 7예(5.2%)로 보고되었다.

주 진료과의 계열에 따른 재검사 빈도를 보았을 때 내과계의 CT 재검사 비율은 총 182건 중 79예(43.4%)였고 외과계의 재검사 비율은 103예(56.6%)로 나타났다. 이 중, 내과계에서는 합리적 재검사로 생각하였으나 도움이 되지 않은 경우가 4예(5%), 비합리적 재검사로 생각하였으나 도움이 된 경우가 1예(1.3%)로 나타났고 외과계에서는 비합리적 재검사라 생각하였으나 실제로는 도움이 된 경우가 4예(3.9%)로 나타나 CCSD를 보인 경우가 내과계와 외과계에서 각각 5예(6.3%)와 4예(3.9%)로 보고되었다.

CT 재검사란 같은 신체 부위에 대하여 CT 검사를 1개월 내에 반복적으로 시행하는 것을 의미한다(4). 2013년도에 대한영상의학회 주관으로 제정된 ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인(4)’에 따르면, 재검사의 종류는 무관검사, 추적검사, 중복검사 및 추가검사의 4가지로 분류되었고 이를 다시 크게 재검사가 합리적이라고 인정되는 경우와 재검사를 인정하기 어려운 경우로 나누었다.

그러나 ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인’에 따른 재검사 CT의 실질적인 코드 분류는 재검사 CT를 처방하는 임상의사가 아닌 영상의학과 의사의 영상의학적 판단 및 진료기록부 리뷰를 통하여 이루어진 것으로써 CT 재검사 코드 분류와 재검사 CT의 필요성 간에 CCSD가 있을 가능성이 있다. 즉, ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인’에 따른 CT 재검사 코드 분류에서는 합리적 재검사로 인정되었으나 실제 임상에는 도움이 되지 않은 경우나, 이와는 반대로 재검사를 인정하기 어려운 경우로 생각하였으나 도움이 된 경우 등이 발생될 수 있다.

이러한 CCSD와 재검사 CT의 임상적 의의를 알아보기 위하여 진료기록부 리뷰를 통한 환자가 호소하는 증상의 변화와 원검사 및 재검사 CT의 영상 소견의 변화를 바탕으로 새로운 분류 체계를 제안하였다(Table 2). 이는 비합리적으로 시행된 재검사를 제외하면, 합리적 재검사 CT의 촬영 목적이 환자의 증상 변화를 관찰하거나 경과를 확인하기 위하여 시행되고 그것이 영상 소견에서 어떠한 변화가 있는지 알아보기 위한 것이기 때문이다.

2015년 1월 건강보험심사평가원 및 대한영상의학회에서 발표한 CT, MRI 가이드라인 적용 시범운영을 통한 평가 연구(6)에 따르면 국내 17개 기관의 평균적인 무관검사가 2.7%, 추적검사가 58.2%, 허용 가능한 중복검사가 3.3%, 필요한 추가검사가 24.2%로 나타나 재검사가 합리적이라고 인정되는 경우가 전체의 88.4%를 차지하였고 재검사를 인정하기 어려운 경우는 10.1%, 그리고 미분류가 1.6%로 보고되었다. 이는 본 연구의 재검사가 합리적인 경우와 합리적이지 않은 경우의 각각 85.2%와 14.8%와 비교하였을 때 본 연구에서 비합리적인 재검사의 비중이 상대적으로 높았는데 이는 진료 의사의 성향이나 지역적 특성 등에 의한 차이가 있고 본 연구에서는 미분류가 포함되지 않았기 때문으로 생각된다.

2014년 7월 건강보험심사평가원과 대한영상의학회에서 발표한 ‘CT, MRI 재검사 가이드라인 적용 실태조사(3)’에서 재검사 CT의 촬영 부위별 재검사 건수는 두부 24.3%, 복부 39.2%, 흉부 26.1%, 그 외 10.4%로 나타났으나, 본 연구에서는 두부 46.2%, 복부 33%, 흉부 13%, 기타 10.3%로 나타나 두부 CT에서 상대적으로 타 기관과 비교하여 재검사의 시행 횟수가 많은 것으로 나타났다. 또한, 각 촬영부위별로 CCSD를 보인 횟수는 두부에서 2예(2.4%), 복부에서 5예(8.3%), 흉부에서 2예(10%)였고, 그 외 부위에서는 보고되지 않아 흉부 CT에서 가장 많은 건수를 보였다(Table 6). 두부 CT의 경우 상대적으로 높은 재검사 건수에 비하여 CCSD나 임상에 도움이 되지 않은 경우가 다른 부위와 비교하였을 때 매우 적은 것으로 나타났는데, 이는 대부분의 두부 재검사 CT가 두부외상 환자에서 경과관찰을 위해 시행되어 코드 D로 분류되었기 때문으로 생각된다.

CT, MRI 가이드라인 적용 시범운영을 통한 평가 연구(6)에서 재검사 중에 원검사 CT의 재판독을 의뢰한 비율은 전체의 23.1%로 본 연구의 25.8%와 비교하여 큰 차이를 보이지 않았고 재판독을 의뢰한 47예와 의뢰하지 않은 135예 중 CCSD를 보인 경우는 각각 4.2%와 5.2%로 두 그룹 간에 큰 차이를 보이지 않았다.

또한, CT 재검사 중 79예(43.4%)가 내과계에서, 103예(56.6%)가 외과계에서 시행되었고, 이 중 내과계의 5예(6.3%)와 외과계의 4예(3.9%)에서 CCSD를 보여 내과계에서 상대적으로 높은 것을 알 수 있었다. 이러한 주 진료과별 편차는 각 과의 환자구성 차이나, 진료의사의 성향 등이 영향을 미친 결과로 볼 수 있다.

이처럼, CCSD를 보이는 경우가 전체의 4.9%로 나타났고 이는 재검사 종류별로는 비의도 중복검사에서, 촬영 부위별로는 흉부에서, 원검사의 판독의뢰를 하지 않은 경우에서, 그리고 내과계에서 더 높게 나타났다. Chen 등(7, 8)의 연구에 따르면 90일 이내에 시행한 재검사 CT 및 MRI의 경우 임상의 및 병원의 특성과 질병의 진단에 따라서 CT 및 MRI의 재검사율에 차이가 있다고 보고하였고 이러한 다양한 원인들과 각 지역별 환자군의 차이 등이 병원 간, 재검사 종류별, 촬영 부위별, 그리고 진료과별 차이를 발생시킨 것으로 여겨진다. 그러나 그 차이가 크지 않았고 연구 대상의 수가 많지 않았기 때문에 이를 보완하기 위한 대규모 연구가 필요할 것으로 보인다.

전체 182명의 환자 중 재검사를 인정하기 어려운 경우가 27예(14.8%)였고, 재검사 CT가 실제 임상에 도움이 되지 않은 경우가 26예(14.3%)로 보고되었다. 그중, 재검사를 인정하기 어려웠고 실제로 환자의 진단 및 치료에도 도움이 되지 않은 경우가 22예(12.1%)로 나타나 CT 재검사 코드 분류에서 비합리적인 재검사로 예측이 되는 경우 대다수(81.5%)가 실제 임상에 도움이 되지 않음을 알 수 있다. 또한, 실제 임상의의 진료에 도움이 되지 않은 증례들을 살펴 보면 전체 26예 중 15예(57.7%)가 외상 후 골절이 있는 상태에서 원검사 CT와 같은 부위의 재검사를 다시 시행한 경우로 나타났고, 각각 복부 4예, 안면 9예, 상지 2예에서 각 부위의 골절 후 재검사를 시행하였으나 추가적인 이득 없이 원검사 CT의 영상 소견과 변화 없는 결과를 보였다. 즉, 대부분의 CT 재검사가 임상의에게 도움이 되나 일부 도움이 되지 않는 재검사의 절반 이상은 외상환자임을 알 수 있다.

또한, CCSD를 보이는 합리적 재검사로 생각했으나 도움이 되지 않은 경우와 비합리적 검사로 생각했으나 도움이 된 경우 모두 개선의 필요성이 있는데, 전자는 대부분이 결과론적인 불일치, 즉 처방을 내는 시점에서는 CT 재검사 시행의 적절성 및 그것의 유용성을 미리 예측하기 힘들고 환자 개개인의 상황에 따라 여러 변수가 존재할 수 있기 때문에 이렇게 다양한 모든 상황을 감안하여 분류 및 분석하는 것은 거의 불가능에 가깝다는 점에서 개선에 어려움이 예상된다. 후자의 경우도 결론적으로는 도움이 되었지만 이 역시 대부분이 의도된 것이 아닌 우연, 혹은 결과론적인 이득으로 개선이 필요한 부분이다. 예를 들어, 후자의 2예가 기흉 환자에서 원검사가 재검사와 비교하여 두꺼운 절편 두께와 낮은 화질을 보이나 기흉의 발견에는 충분한 영상의 질을 보였고 하루 만에 재검사를 시행하여 비합리적 재검사로 생각하였으나 재검사 CT에서 원검사에서는 보이지 않았던 기흉의 원인으로 볼 수 있는 폐 첨부의 공기집(bulla)이 관찰되어 임상적으로 도움이 된 것으로 생각하였다. 이와 같은 경우는 “기흉 환자의 경우 작은 폐 공기집의 발견을 위하여 절편 간격을 평균적인 5 mm 보다 더 얇게” 하는 등의 ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인’에서 제시한 CT 재검사 사유 코드 분류의 보완을 통하여 비합리적인 검사가 아닌 합리적인 검사로 분류할 수 있을 것으로 생각된다.

이러한 결과를 바탕으로 불필요한 재검사를 하는 경우가 적지만 여전히 일부에서 존재함을 알 수 있는데, 불필요한 재검사는 동일한 신체 부위에 불필요한 방사선 피폭을 증가시키고 의료비상승의 직접적인 원인이 되기 때문에 이를 줄이기 위한 노력을 기울여야 한다. 그러나 CT 재검사 코드 분류와 상관없이 재검사 CT가 임상의사의 환자 진료에 도움이 된 경우가 85.2%로 매우 높게 나타나 대부분의 경우에서 재검사가 실제적으로 도움이 됨을 알 수 있고 CT 재검사를 과도하게 제재하는 경우 추가적인 정밀 검사를 필요로 하는 환자에 대하여 최선의 진료를 하고자 하는 의사의 선택지를 좁히는 등의 부작용이 발생 할 가능성이 상존하기 때문에 지나친 제재는 지양할 필요가 있다. 또한, 불필요한 재검사라고 정의되는 사례들의 대다수가 후향적으로 봤을 때 불필요하다고 판단되는 것이지, 재검사 CT를 처방하는 시점에서는 그 검사가 정말로 불필요한 것인지를 명확하게 알기 어려운 경우가 많아 재검사의 필요성을 객관적으로 예측하기 쉽지 않으며, 환자 개개인이 처한 상황과 처방을 내리는 의사의 의학적 소견에 따라 필요성을 판단하는 기준이 각기 다를 수 있다. 그러므로 ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인’의 적용과 불필요한 재검사에 대한 규제를 시행하기에 앞서 재검사에 대한 의료진의 자율성을 어느 정도 보장해 주는 범위 내에서 불필요한 재검사를 줄일 수 있는 방안을 찾고 재검사의 적절성과 유용성에 대한 공정하고 정확한 판단을 위해 가이드라인의 수정 및 보완과 임상의사에 대한 가이드라인의 교육이 선행되어야 할 것으로 보인다.

본 논문의 최종 취지는 단순히 불필요한 재검사나 CCSD의 수치를 알아보는 것에 그치는 것이 아닌, 대부분의 CT 재검사가 실제로 임상에 도움이 되고 있음에도 재검사의 비율이 약 20% 정도로 높다는 이유로 CT 재검사가 병원의 수익 등의 이유로 과도하게 시행되고 있다는 오해를 불식시키기 위함에 있다. 그렇지만 의학적 정당성에 근거한 재검사를 지속적으로 추구하기 위하여 재검사의 적합성과 CCSD 같은 지표의 모니터링과 처방을 내는 주체인 임상의에게 이러한 재검사 CT와 관련된 문제를 환기시키는 것이 중요할 것으로 사료된다.

본 연구의 제한점으로는 첫째, 후향적 연구로서 일부 환자에서는 진료기록부 내용이 부실하여 재검사 사유 및 재검사가 질환의 진단 및 치료에 미치는 임상적 의의를 정확히 알 수 없는 경우가 있었다. 둘째, 한 개의 기관에 국한된 연구로서 기관마다 지역적 특성에 따라 주된 환자군이 다를 수 있고, 진료의사의 성향에도 차이가 있을 수 있기 때문에 이를 보완하기 위하여 다기관 연구가 필요할 것으로 보인다. 셋째, ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인’에 따른 CT 재검사 코드 분류와 재검사 CT의 임상적 의의에 관한 코드 분류 모두 분류자의 주관적 관점에 따라 다르게 해석될 소지가 있고 이를 객관적으로 평가할 수 있는 기준이 불충분하다. 이를 보완하기 위해서는 다기관 연구를 통해 보다 객관적으로 판단할 수 있는 통일된 기준을 세우고 연구자 교육을 통하여 눈높이를 맞추는 과정이 필요할 것으로 보인다.

결론적으로, 재검사 CT의 대다수가 실제 임상에 도움이 된 것으로 나타나 재검사 CT가 임상의가 환자를 진단 및 치료하는 데 있어 필요한 것임을 알 수 있다. 그러나 CCSD를 보인 경우가 전체의 4.9%로 나타났고 재검사 CT가 환자의 진단 및 치료에 도움이 되지 않은 경우가 여전히 적지만 존재하고 있어 ‘CT 검사 및 재검사 가이드라인’의 적극적인 배포 및 임상의에 대한 교육을 통하여 불필요한 재검사를 줄일 필요성이 있다. 그러나 과도한 제재는 최선의 진료를 하고자 하는 의사의 선택을 좁히는 부작용이 있을 수 있으므로 재검사 CT에 대한 심사방법의 개발과 전문가 및 실무자에 대한 교육 또한 병행되어야 할 것으로 생각된다.