Address for correspondence : Heon Soo Park, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Dong-A University College of Medicine, 26 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 49201, Korea
Tel : +82-51-240-5423, Fax : +82-51-253-0712, E-mail : hspark1@dau.ac.kr

서론

낭선암종(cystadenocarcinoma)은 저악성도 종양으로 타액선 악성 종양의 2%를 차지하는 매우 드문 종양이다.1) 이전에는 악성 유두상 낭선종(malignant papillary cystadenoma) 또는 저악성도 유두상 선암종(low-grade papillary adenocarcinoma)으로 불렸으나, 1991년 World Health Organization(WHO)에 의해 유두상 낭선암종(papillary cystadenocarcinoma)으로 처음 분류되었고 2005년 두경부암의 WHO 분류에 의해 낭선암종으로 다시 분류되었다.2) 낭선암종은 50대 이상에서 70%가 발생하며 주로 이하선에서 발생하나 악하선, 구개, 입술, 협부점막, 혀 등에서도 드물게 보고되고 있으며, 국내에서 이하선 낭선암종은 2예가 보고된 적이 있다.3,4,5,6) 저자들은 서서히 증가한 좌측 이하선 종물을 주소로 내원한 28세 남자 환자에게서 이하선 낭선암종 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

28세 남자 환자가 좌측 이개하방 종물의 크기가 증가하는 소견으로 내원하였다. 환자는 1년 전 종물을 발견하였으나 일상 생활에 지장이 없어 병원을 방문하지 않았다. 하지만 내원 1개월 전부터 갑자기 종물의 크기가 증가하였지만, 통증, 국소 발열 등의 다른 증상은 동반되지 않았다. 4년 전 폐결핵으로 치료받았던 것 이외에 과거력 및 가족력상 특이 사항은 없었다.
좌측 이개하방에 약 2 cm 크기의 무통성의 둥글고 단단한 종괴가 촉진되었으며, 종괴는 정상 피부로 덮여 있었다. 그 외 안면신경마비나 인두종물 및 경부림프절종대 등의 소견은 관찰되지 않았다.
전산화단층촬영에서 종괴는 이하선의 천엽에서 저신호 강도로 관찰되었으며, 낭성 종양이 의심되는 0.7×1.0 cm 가량의 둥근 형태의 종괴였으며, 이하선 조직과의 경계는 불분명하였다(Fig. 1).
외래에서 세침흡인검사를 시행하였으나, 비정형 핵과 점액 성분을 포함한 세포질이 풍부한 비정형세포가 관찰되어 진단을 내리기에는 부적합하였다. 하지만, 점액표피양암종을 감별하기 위해 수술적 생검을 권유하였다. 따라서 점액표피양암종의 감별을 위해 이하선 절제술을 계획하였다.
수술은 종양을 포함한 이하선 천엽절제술(superficial parotidectomy)을 시행하였으며, 육안적으로 경계가 잘 지어진 낭성 종물로 보였다. 수술 중 시행한 동결절편 검사에서 양성 종물로 판독되었으며, 광범위한 수술적 제거는 시행하지 않았다. 하지만 최종 조직검사에서 낭선암종(cystadenocarcinoma)으로 진단되었으며, 0.1 cm의 자유연을 확인하였다. 1.5 cm의 상대적으로 경계가 잘지어진 낭성 구조로 되어 있었으며, small cuboidal bland-looking epithelial lining과 함께 관상형 구조를 이루었고, 일부의 세포가 주변의 침샘 parenchyma로 침윤되어 있었다(Fig. 2A-D). 면역조직화학염색에서 carcinoembryonic antigen, smooth muscle actin, smooth muscle myosin-heavy chain에는 음성, PAS, high molecular weight cytokeratin에는 양성, p53에는 국소적으로 양성이었으며, Ki-67은 약 3% 가량 양성으로 확인되었다(Fig. 2E and F). 수술 후 양전자단층촬영을 시행하였고, 림프절 및 타 장기의 전이 소견은 관찰되지 않았다. 림프절 전이 소견은 없어 경부 림프절 절제술은 고려하지 않았지만 자유연이 0.1 cm로 비교적 작아 국소 재발의 위험성이 있다고 판단되어 이하선 전절제술을 권유하였고 수술 후 정기적인 추적관찰만 하자고 하였다. 그러나 환자가 추가적인 수술은 원하지 않아 방사선 치료를 계획하였고, 수술 후 1개월째 5400 cGy 방사선 치료를 시행하였다. 현재 1년 6개월째 외래 경과 관찰 중이며 재발이나 전이 소견은 관찰되지 않았다.

고찰

낭선암종(cystadenocarcinoma)은 악성 유두상 낭선종(malignant papillary cystadenoma), 저악성도 유두상 선암종(low-grade papillary adenocarcinoma)으로 불리다 1991년 WHO 분류에 따라 유두상 낭선암종으로 분류되었다. 하지만 모든 증례에서 유두상 특징이 나타나지 않는 것을 발견한 뒤 2005년 유두상이라는 단어를 제외한 낭선암종으로 다시 분류되었다.2) 낭선암종의 남녀 발생 비율은 보고마다 차이가 있지만, 남녀 발생이 비슷하다는 보고도 있고, 여자가 두 배 더 많이 발생한다는 보고도 있다.7,8) 평균 발생 연령은 58.8세로 50대 이상에서 70%가 발생한다.7,8) 본 증례와 같이 20대의 젊은 나이에서 발생하는 경우는 극히 드물며 국내 보고의 경우 90세 남자에게 발생하였다.5) 낭선암종은 타액선 악성 종양의 2%를 차지하는 드문 저악성도 종양으로 주타액선에서 65%가 발생하며 그중 이하선에서 가장 호발한다.7) 그 외 소타액선에서는 구개, 협부점막, 입술, 혀에서 발견되며 림프절 전이나 원격 전이는 드물게 일어난다.3,4,9) 다른 보고에 의하면 소타액선에서 50% 정도로 가장 많이 발생하며, 이하선에서 45%, 악하선에서 5% 정도의 발생하기도 한다.10)
임상적으로는 서서히 자라나는 무통성 종물을 특징으로 하여 환자들은 본 증례의 환자처럼 귀밑의 종창으로 내원하는 경우가 대부분이며 대개 통증, 압통, 감각이상, 궤양 등의 증상은 동반되지 않는다. 낭선종양과 같이 저악성도 종양의 경우 전산화단층촬영이나 자기공명영상의 경우 주위 조직으로의 침윤과 같은 전형적인 악성 종양의 특징을 보이지 않는 경우가 많아 주로 세침흡인검사가 진단을 위해 이용되고 있으며 다량의 난형 세포가 군집을 이루고 세포질은 크며 호염기성이며, 수많은 핵산과 호산성 기질 분절이 관찰된다. 하지만 세침흡인검사의 예민도와 특이도는 최대 70%이며 수술 전 악성 종양의 아형을 구분하기 힘들다.5) 본 증례에서도 전산화단층촬영에서 악성 종양의 소견은 발견되지 않았으며, 세침흡인검사에서도 비정형 핵과 점액 성분을 포함한 세포질이 풍부한 비정형세포가 관찰되어 점액표피양암종이 의심되었다. 본 증례에서 수술 중 동결절편 검사를 의뢰하였지만 악성으로 진단하기 위해서는 주변조직에 대한 침습 여부 등의 소견이나 점액표피양암종의 소견이 아니었기 때문에 양성 소견으로 진단이 나온 것으로 생각된다.
낭선암종은 현저한 낭성관강(cystic lumen)과 유두상내장성 투사(papillary endophytic projection)를 보이는 상피세포가 특징적이지만 이러한 소견을 보인다 하더라도 다른 타액선 종양들의 소견이 없을 때 진단할 수 있으며, 특히 저악성도 점액표피양암종(low-grade mucoepidemoid carcinoma), 선방 세포 암종(acinic cell carcinoma)과의 감별이 필요하다.8) 저악성도 점액표피양암종은 지저분한 점액성과 괴사성 배경을 보이는 점, 선방 세포암종은 특수염색에서 점액 성분이 보이는 않는 점에서 낭선암종과 감별이 가능하다.11) 낭선종(cystadenoma), 타액선 관암종(salivary duct carcinoma) 등과 감별이 필요한데, 낭선종은 주로 괴사 조직을 가지고 있으며 세포질의 이형성이 관찰된다는 점에서 낭선암종과 차이가 있다.7) 그리고 타액선 관암종은 낭선암종과 달리 고악성도를 보이는 종양이다.7)
낭선암종은 면역조직화학염색(immunohitochemistry)에서 keratin, carcinoembryogenic antigen(CEA), amylase, CA19-9, CA 125에 양성, S-100, vimentin, thyroglobulin, p53, bcl-2에 음성을 보인다고 알려져 있으나 아직 논란의 여지가 있으며 본 증례에서도 CEA에 음성, keratin에 양성, p53에 국소적 양성을 보이는 등 완벽히 일치하는 결과는 보이지 않았다.12,13)
저악성도의 낭선암종의 치료방침은 확실한 의견 일치가 이루어지지 않았지만, 대부분 자유연을 포함한 수술이 일차적인 치료 방법이다. 림프절 전이가 의심될 때는 경부 림프절 절제술을 같이 시행해야 하며, 수술 후 항암 방사선 치료를 추가할 수 있다.8) 최근에는 항암 방사선 치료로 완치가 안 된 환자를 대상으로 BRAF 억제 치료를 시행하여 효과를 보고 있다.14) 본 증례에서는 자유연을 포함한 이하선 천엽절제술을 시행하였고 원격전이 및 림프절 전이의 소견은 보이지 않아 추가적인 항암치료는 하지 않았다. 하지만 자유연의 범위가 1 mm밖에 되지 않아 국소 재발의 가능성을 염려하여 수술 후 방사선 치료를 시행하였으며 외래 경과 관찰 결과 수술 후 1년 6개월이 지난 현재까지 재발의 증거는 보이지 않고 있다.

1. Enomoto K, Yamashita H, Harada H, Shibuya H, Noguchi H, Yoshida M, et al. A case of cystadenocarcinoma of the ectopic salivary gland: comparison of pre-operative ultrasound, CT and MR images with the pathological specimen. Dentomaxillofac Radiol 2012;41(4):349-54.

2. Kawahara A, Harada H, Mihashi H, Akiba J, Kage M. Cytological features of cystadenocarcinoma in cyst fluid of the parotid gland: Diagnostic pitfalls and literature review. Diagn Cytopathol 2010;38(5):377-81.

3. Kim SG, Park SK, Kim MG, Lee KD. A case of papillary cystadenocarcinoma arising from submandibular gland. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(9):942-5.

4. Oh SJ, Lee JH, Kim YH, Kim YA. Papillary cystadenocarcinoma arising from minor salivary glands in the retromolar trigone. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(7):696-9.

5. Jeong JY, Ahn D, Park JY. Fine-needle aspiration cytology of low-grade cribriform cystadenocarcinoma with many psammoma bodies of the salivary gland. Korean J Pathol 2013;47(5):481-5.

6. Ko YS, Koo JS. Cytomorphological findings and histological correlation of low-grade cribriform cystadenocarcinoma of salivary gland in fine-needle aspiration: a case study. Korean J Pathol 2013;47(6):592-5.

7. Foss RD, Ellis GL, Auclair PL. Salivary gland cystadenocarcinomas. A clinicopathologic study of 57 cases. Am J Surg Pathol 1996;20(12):1440-7.

8. Weinreb I, Tabanda-Lichauco R, Van der Kwast T, Perez-Ordoñez B. Low-grade intraductal carcinoma of salivary gland: report of 3 cases with marked apocrine differentiation. Am J Surg Pathol 2006;30(8):1014-21.

9. Etit D, Ekinci N, Evcim G, Onal K. Papillary cystadenocarcinoma originating from a minor salivary gland with lymph node metastases. Ear Nose Throat J 2011;90(3):E6-7.

10. Koç M, Yanilmaz M, Yildirim H, Gök U, Cobanoğlu B. MRI findings of papillary cystadenocarcinoma of the submandibular gland. Diagn Interv Radiol 2010;16(1):20-3.

11. Mardi K, Sharma S, Gupta N. Papillary cystadenocarcinoma of submandibular salivary gland: a rare case report. J Cancer Res Ther 2010;6(3):330-2.

12. Kobayashi I, Kiyoshima T, Ozeki S, Shima K, Shigemura N, Matsuo K, et al. Immunohistochemical and ultrastructural study of a papillary cystadenocarcinoma arising from the sublingual gland. J Oral Pathol Med 1999;28(6):282-6.

13. Bishop JA, Yonescu R, Batista DA, Westra WH, Ali SZ. Cytopathologic features of mammary analogue secretory carcinoma. Cancer Cytopathol 2013;121(5):228-33.

14. Boyrie S, Fauquet I, Rives M, Genebes C, Delord JP. Cystadenocarcinoma of the parotid: case report of a BRAF inhibitor treatment. Springerplus 2013;2:679.