Address for correspondence : Jin Ho Sohn, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, 807 Hoguk-ro, Buk-gu, Daegu 702-210, Korea
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서론

1923년 Gutierrez1)에 의해 이하선으로의 수술적 접근에 대한 기본원칙이 기술된 이후, 수십 년 동안 Blair 절개법이 이하선 절제술의 가장 보편적인 절개법으로 널리 사용되었다.2,3) 이러한 Blair 절개법은 이하선 전체를 충분히 노출시킬 수 있고 그 술기가 간단하다는 장점이 있으나, 절개선 하방의 전방 연장으로 인한 경부 흉터와 이하선 절제술 후 결손부위의 재건을 위한 흉쇄유돌근의 노출에는 제한된 시야를 갖는다는 단점이 있다.4,5) 이러한 단점들을 보완하기 위해, 1967년 Appiani6)는 안면거상 절개를 통한 이하선 절제술과 흉쇄유돌근 피판을 이용한 재건술을 처음으로 소개하였지만, 이후에도 안전한 이하선 절제술에 필수적인 충분한 수술시야 확보에 대한 우려로 안면거상 절개법은 Blair 절개법 만큼 보편적으로 이용되지는 못하였다.7) 하지만 최근 두경부 수술에 있어서 흉터에 대한 미용적 관심과 요구가 높아짐에 따라 안면거상 절개법의 장점이 새롭게 주목을 받고 있다.8) 더 나아가 고식적인 안면거상 절개에 비해 그 절개 범위도 점차 줄어들고 있는 추세이며,5,9) 최근에는 잘 선택된 환자들에 한해 전이개부의 피부절개(preauricular incision) 없이 후이개 모발선 절개(retroauricular hairline incision)만을 이용한 이하선 절제술도 종종 사용되고 있다.10) 하지만 안면거상 절개법을 이하선 절제술의 일차선택 접근법으로 선택하는 것이 안전한가에 대해서는 여전히 논란의 여지가 있으며, 실제 일부 저자들은 종양의 크기가 작고, 이하선의 후방 또는 중앙에 위치한 이하선 천엽의 양성종양에 국한하여 적용하는 것이 바람직하다고 주장하고 있다.8,11) 이에 저자들은 이하선 절제술이 필요한 연속된 환자군들에 대해 시기별로 각각 변형 Blair 절개법 또는 변형 안면거상 절개법 및 흉쇄유돌근피판을 적용하여 봄으로써, 변형 안면거상 절개법을 이용한 이하선 절제술과 흉쇄유돌근피판 재건술이 수술 전 양성으로 의심되는 이하선 종양 수술에 있어 일차적으로 적용될 수 있는가를 살펴보고자 하였다.

대상 및 방법

대상
이번 연구는 의무기록 검토 및 환자 자료 이용에 대한 본 기관의 임상시험심사위원회의 승인하에 진행되었다(등록번호 2014-05014). 2011년 3월부터 2014년 2월까지 본원에서 시행된 164건의 이하선 절제술 중 술 전 이하선의 양성종양 의심하에 한 명의 두경부 외과의에 의해 시행된 66예의 이하선 절제술을 대상으로 하였다. 본 연구에 포함된 전체 66예의 이하선 절제술 중 2011년 3월에서 2012년 8월까지 18개월의 기간 동안에 시행된 34예의 경우 일괄적으로 변형 Blair 절개법을 사용하여 이하선 절제술을 시행하였으며, 2012년 9월부터 2014년 2월까지 18개월의 기간 동안에 시행된 32예의 이하선 절제술의 경우는 일괄적으로 변형 안면거상 절개법을 이용한 이하선 절제술과 흉쇄유돌근 피판 재건을 함께 시행하였다. 모든 환자들은 수술 전 외래에서 세침흡인 검사와 경부 초음파, 그리고 전산화단층촬영을 시행 받았으며, 이러한 술 전 검사에서 악성의 가능성이 있거나 림프절 절제술이 필요했던 경우, 그리고 부인두 공간 종양의 경우는 본 연구에서 배제되었다.

절개 및 수술 술기
모든 수술은 전신마취하에서 진행되었으며, 마취 후 수술 시작 전 후두부(occipital area)의 모발 일부를 절개에 방해가 되지 않도록 짧게 처리하였다. 변형 Blair 절개는 이주연골(tragal cartilage)의 전방에서 시작해서 자연적인 전이개 피부 주름선을 따라 아래로 진행하였고, 귓볼(ear lobule)에 도달하면 후방으로 짧고 부드러운 곡선을 그린 다음 다시 전하방으로 진행하여 경부로 절개를 연장하였다.
변형 안면거상 절개법 역시 이주연골전방에서 시작하여 전이개 피부 주름선을 따라 아래로 진행하였으며, 귓볼에 도달한 후 후상방으로 곡선을 그리며 후이개 방향으로 진행한 다음, 외이도의 후방연장선 높이에서 다시 후하방으로 방향을 바꾸어 후두부위의 모발선(hairline)을 따라 연장하였다(Fig. 1). 변형 안면거상 절개법을 이용하여 이하선 절제술을 시행한 후 결손부위의 재건을 위해 상부기저(superior-based) 흉쇄유돌근 피판을 사용하였다. 결손 부위의 부피에 따라 수술시야에서 노출된 흉쇄유돌근의 일부를 적당한 높이에서 횡으로 절제하여 유양돌기부에 기저를 둔 전방회전 피판을 형성하였으며, 이 피판을 남아 있는 이하선 피막과 봉합하였다. 흉쇄유돌근의 절제 높이는 척추부신경이 흉쇄유돌근으로 들어가는 위치 보다는 항상 상부로 유지하였으며, 그 폭은 일반적으로 전체 흉쇄유돌근의 절반을 넘지는 않았다.
수술시 모든 환자에서 harmonic scalpel을 이용하였으며, 수술 종료시에는 음압 배액관을 거치시켜 상처 치유를 돕는 한편 정확한 배액량 측정이 가능토록 하였다.

관찰 항목 및 통계학적 분석
변형 Blair 절개법과 변형 안면거상 절개법을 사용한 환자 군의 임상병리적 소견 및 수술 결과와 관련된 항목, 술 후 합병증, 그리고 술 후 흉터에 대한 만족도 등을 비교해보았다. 임상병리학적 특징으로는 나이 및 성별, 종양의 위치와 크기, 그리고 최종 병리조직검사결과 등을 살펴보았다. 종양의 위치는 크게 천엽과 심엽으로 구분하였고, 천엽종양의 위치에 대해서는 2011년 Lee 등12)의 보고에 따라 다시 이하선 중앙부, 미부, 전방부, 그리고 상부의 네 개의 구획으로 나누어 분석하였다. 미부 종양은 종양이 이하선의 하방 경계를 이루고 있는 경우로 정의하였으며(Fig. 2A), 전방부 종양은 종양이 이하선의 전방 경계에 존재하는 경우로 영상검사상 하악지(ramus of mandible)의 후방 경계보다 전방에 위치할 때로 정의하였다(Fig. 2B). 상부 종양은 종양이 이하선의 상부 경계를 이루고 있어 외이도의 직하방에 위치하는 경우로 정의하였으며(Fig. 2C), 그 외의 모든 경우는 이하선 중앙부에 위치하는 것으로 구분하였다.12) 수술 관련 항목으로 수술 범위, 전신마취 시작부터 종료까지의 수술 시간, 술 후 전체 배약량 및 배액관의 거치 기간, 그리고 술 후 입원기간 등에 대해 평가하였다. 술 후 흉터에 대한 환자 만족도는 술 후 3개월째 환자 본인이 직접 1~10점까지의 Visual Analogue Scale(VAS) 점수를 매김으로써 평가하였다. 1점은 매우 분명한 절개선의 흉터와 함께 이하선 절제 부위의 심한 함몰이 있는 경우로 환자가 이러한 흉터를 가리지 않고서는 어떤 목적의 외출도 항상 힘들다고 느껴지는 경우로 설명하였으며, 10점은 절개선의 흉터나 이하선 절제부위의 함몰이 거의 보이지 않아 외출시 수술 부위의 노출이 전혀 꺼려지지 않는 경우로 설명하였다.
통계학적 분석은 SPSS(version 12.0; SPSS, Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하여 연속형 변수에 대해서는 independent Student's t-test를, 범주형 변수에 대해서는 chi-square test 또는 Fisher's exact test를 사용하였다. 유의 수준은 각 항목에서 0.05의 p값을 기준으로 이보다 작은 값을 가질 때 통계학적으로 유의한 것으로 판단하였다.

결과

환자 및 종양의 임상병리적 소견
대상 환자 나이와 성별 분포, 그리고 종양의 위치에 있어서 변형 Blair 절개군과 변형 안면거상 절개군 간의 통계학적 차이는 없었다. 이하선 종양의 크기는 변형 Blair 절개군에서 2.8±1.0 cm, 변형 안면거상 절개군에서 2.6±1.0 cm으로 변형 Blair 절개군에서 약간 큰 것으로 나타났으나 이 역시 통계학적으로 의미는 없었으며, 술 후 최종병리조직검사 결과에 있어서도 양 군 간의 의미 있는 차이는 없었다. 술 전 세침흡입검사에서는 양성으로 나왔으나, 최종 병리조직검사 결과에서 저악성도의 점액표피양암종으로 진단된 경우도 각각 4명(11.8%)과 2명(6.2%)에서 있었고, 이 역시 통계학적으로 차이는 없었다(Table 1).

수술 결과
이하선의 절제 범위를 천엽부분절제술(partial-superficial parotidectomy), 심엽부분절제술(partial-deep parotidectomy), 천엽전절제술(total-superficial parotidectomy), 그리고 이하선 전절제술(total parotidectomy) 또는 아전절제술(subtotal parotidectomy) 등으로 구분하였을 때, 그 분포 역시 양 군 간에 특별한 차이는 없었다. 수술 중 동결절편검사에서 악성으로 확인되어 추가적인 선택적 경부절제술을 함께 시행했던 환자도 변형 Blair 절개군에서 3명(8.8%), 그리고 변형 안면거상 절개군에서 2명(6.6%)이었으며, 그 빈도의 통계학적인 차이는 없었다(p=1.000).
마취 시작부터 마취 종료까지의 수술 시간은 변형 Blair 절개군에서 평균 146.3±64.5분, 변형 안면거상 절개군에서 평균 137.0±49.5분으로 양 군 간에 통계학적인 차이는 없었으며(p=0.595), 술 후 전체 배액량의 경우 변형 Blair 절개군에서 평균 60.1±43.1 mL로, 변형 안면거상 절개군의 평균 79.1±30.8 mL에 비해 다소 적은 양을 보였으나, 이 역시 통계학적으로 유의한 차이는 아니었다(p=0.103). 배액관 거치 기간 및 술 후 입원기간 역시 양 군 간에 의미 있는 차이는 보이지 않았다(Table 2). 다만 수술 중 동결절편검사에서 악성으로 확인되어 추가적인 선택적 경부절제술을 함께 시행했던 환자들 중 변형 Blair 절개를 사용한 환자 3명에서는 모두 level I~III 범위의 선택적 경부절제술이 시행되었던 것에 비해, 변형 안면거상 절개법을 사용한 환자 2명에서는 경부 시야의 제한으로 인해 level II, III 범위의 선택적 경부절제술이 시행되었다(Fig. 3). 변형 안면거상 절개법을 사용한 환자들의 경우는 먼저 level II, III의 선택적 경부 절제술을 시행하여 이에 대해 동결절편검사를 확인한 후 림프절 전이가 발견되면 추가적인 피부절개를 통해 변형 근치적 경부절제술(modified radical neck dissection)을 시행하고, 그렇지 않은 경우 선택적 경부절제술 level II, III로서만 수술을 종료하는 방침을 사용하였는데, 2명의 환자 모두에서 제거된 level II, III 영역에서 림프절 전이는 발견되지 않았다. 수술 중 저악성도의 점액표피양암종이 진단된 모든 환자에서 최종 병리조직검사를 통해 깨끗한 절제변연(clear resection margin)이 확인되었으며, 예방적으로 시행한 선택적 경부절제술에서도 림프절 전이는 발견되지 않아 추가적인 치료는 행해지지 않았다.

술 후 합병증 및 흉터 만족도
일시적 안면신경 마비는 변형 Blair 절개군에서 4명(11.8%), 변형안면가상 절개군에서 2명(6.3%)으로 통계학적인 차이는 없었으며(p=0.673), 영구적 안면신경 마비는 양 군 모두에서 발생하지 않았다. 그 외 거상된 피판의 괴사나 장액종 형성, 타액누공, 그리고 임상적 Frey 증후군의 빈도 역시 양 군에서 통계학적인 차이를 보이지 않았다.
술 후 3개월째 VAS를 이용하여 시행한 환자의 주관적인 흉터 만족도 조사에서는 변형 Blair 절개를 사용한 환자 군에서 5.7±1.4점, 변형 안면거상 절개를 사용한 환자 군에서 8.5±0.9점으로 통계학적으로 유의하게 변형 안면거상 절개를 사용한 환자군의 만족도가 높았다(p<0.001)(Table 3, Fig. 4).

고찰

이번 연구에서 저자들은 술 전 확인된 악성이나 림프절 절제술이 함께 필요했던 경우, 그리고 부인두 공간의 종양을 제외한 모든 이하선 종양에 대해 변형 안면거상 절개법을 일차 선택 접근법으로 적용해 보고 그와 더불어 술 후 결손부위에 흉쇄유돌근 피판을 함께 시행해 봄으로써, 그 결과를 기존의 변형 Blair 절개법과 비교해 보았다. 변형 안면거상 절개법을 선택하는 데 있어 종양의 크기에 대한 고려는 없었으며, 그럼에도 불구하고 수술결과 및 합병증 측면에서 변형 안면거상 절개법은 기존의 변형 Blair 절개법을 사용한 경우에 준하는 결과를 보였다. 이러한 결과는 술 전 양성으로 의심되는 이하선 종양의 일차 선택 수술 접근법으로 안면거상 절개법이 충분히 적용될 수 있다는 것을 보여는 것이다.
본 연구에서 종양의 평균 크기는 Blair 절개법을 사용한 환자군과 안면 거상 절개법을 사용한 환자군에서 통계학적 차이는 없었으며, 크기가 가장 큰 종양 역시 양 군에서 각각 4.5 cm와 4.2 cm로 큰 차이를 보이지는 않았다. 종양의 위치를 세분화하여 비교해 보았을 때도 일반적으로 변형 안면거상 절개법에서 노출의 제한이 있는 것으로 생각되었던 이하선 심엽 종양이나 전방부의 종양 비율 역시 변형 Blair 절개법을 사용한 군과 비슷한 것으로 나타났다. 이러한 결과는 지금까지 안면 거상 절개법의 사용이 종양의 크기가 작고, 이하선의 후방 또는 중앙에 위치한 이하선 천엽의 양성종양에 주로 강조되어 왔던 것보다는 좀 더 보편적으로 적용될 수 있다는 것을 보여주는 것이며, 이는 2011년 Lee 등12)이 182예의 변형 안면거상 절개법을 이용한 이하선 절제술에 대한 연구 결과와 유사한 것이었다. 게다가 저자들의 경우 전이개부위의 피부절개를 이개 높이로부터가 아닌 이주연골 높이에서 시작하였으며, 이러한 좀 더 제한된 범위의 안면거상 절개법에도 불구하고 다양한 위치의 종양을 노출하는 데 큰 어려움은 없었다. 하지만 변형 안면거상 절개법의 경우 귓볼 이후의 절개선이 이개 후방으로 진행된다는 점은 이 절개법이 근본적으로 이하선의 전방 또는 전하방 노출에는 제한을 가질 수밖에 없다는 것을 의미한다. 비록 종양이 이하선의 전방 또는 전하방에 위치한다 하더라도 그 크기가 크지 않을 경우는 이하선을 전체적으로 후방으로 가동(mobilization)시킴으로써 해당 부위의 종양을 충분히 제거할 수 있지만, 종양의 크기가 클 경우는 이러한 과정 자체가 어렵기 때문에 전방 또는 전하방에 위치한 큰 종양의 경우는 여전히 변형 안면거상 절개법 사용에 한계가 있을 것으로 생각된다.8)
이하선 절제술에서 안면거상 절개법 적용을 주저하게 되는 또 한 가지 문제는 이하선의 악성종양에 대한 수술 전 세침흡입검사의 민감도가 갑상선이나 림프절 등의 다른 장기에 비해 상대적으로 낮아 수술 중 갑작스럽게 절제 범위가 양성종양의 경우보다 확대될 수 있는 가능성이 있다는 사실이다. 현재까지 보고에 따르면 이하선 악성종양의 술 전 세침흡입검사의 민간도는 약 60~73% 정도로 보고되고 있으며,13,14) 특히 저악성도 이하선 암종의 경우 술 전 검사에서는 양성으로 되었다가도 수술 중 동결절편검사에서나 술 후 최종병리조직검사에서 뒤늦게 악성으로 확진이 되는 경우도 종종 있다. 전자의 경우처럼 수술 중에 악성으로 진단이 되는 경우 충분한 변연 확보를 위해 이하선 절제범위가 술 전 예상보다 확장될 수 있으며, 때로는 예방적 경부 림프절 절제술이 함께 필요할 때도 있다. 이러한 경우 현재까지 안면거상 절개법으로는 충분한 시야확보에 어려움이 있을 것으로 생각되었으며, 이러한 요인 역시 이하선 절제술에서 안면거상 절개법이 일차선택 접근법으로 적용되지 못한 한 가지 원인이 되어 왔다. 본 연구에서도 안면거상 절개법을 사용한 환자 32명 중 2명(6.2%)에서 술 전 검사에서는 양성으로 생각되었으나 이하선 천엽부분절제술 후 술 중 동결절편 검사로 저악성도의 이하선 암종이 진단되었다. 하지만 저자들의 경우 이들 모두에서 변형 안면거상 절개법으로도 안전한 변연 확보를 위해 이하선 천엽전절제술 또는 이하선 아전절제술로 절제 범위를 확장할 수 있었고, 또한 이하선 암종의 잠복전이가 가장 흔한 것으로 알려진 level II, III 영역의 예방적 경부림프절 절제술 역시 함께 시행할 수 있었다. 다만 안면거상 절개법으로는 림프절 절제 범위에 있어 전방으로 level I을 포함하기는 어렵다는 분명한 한계점이 있기 때문에 아주 엄격한 범위의 수술적 제거가 필수적인 고악성도 이하선 암종의 경우나 치료적 목적의 림프절 절제술의 가능성이 경우는 기존의 변형 Blair 절개법을 우선적으로 사용하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.8) 하지만 최근에는 이러한 안면거상 절개법의 한계를 극복하는 새로운 방법들이 시도되고 있는데, Kim 등15)과 Shin 등16)은 이하선 악성 종양에서 변형 안면거상 절개법을 통한 이하선 절제술 후 로봇을 이용하여 추가적인 피부 절개 없이 level I~III 범위의 선택적 경부 절제술을 시행한 연구를 보고하기도 하였다.
이하선 절제술에서 안면거상 절개법 또는 안면거상 절개법과 흉쇄유돌근 피판을 이용한 재건술을 함께 사용하는 것이 미용학적인 측면에서 환자 만족도가 높다는 것은 현재까지 많은 연구를 통해 보고되었다.9,12,17) 이번 연구에서도 술 후 3개월째 시행한 환자의 주관적인 흉터 점수 평가에서 변형 안면거상 절개 및 흉쇄유돌근 피판을 사용한 환자군의 흉터 만족도가 변형 Blair 절개를 사용한 군에 비해 통계학적으로 의미 있게 높았다(5.7점 vs. 8.5점, p<0.001). 이는 변형 안면거상 절개법 사용으로 후이개부의 피부절개의 상당 부분이 이개 및 모발에 의해 가려졌으며, 이와 더불어 흉쇄유돌근 피판을 통한 재건술이 이하선 절제부위의 함몰효과를 줄여준 결과로 생각된다.
저자들은 이와 더불어 우수한 미용학적인 결과를 위해 추가적으로 환자의 불편감을 증가시키는 부분이 없는지 확인하고자 수술 시간 및 술 후 배액량, 그리고 배액관의 거치 기간과 입원 기간 등을 비교해 보았다. 술기적인 측면에서 보았을 때 변형 안면거상 절개법을 사용하는 경우가 좀 더 많은 수술적 조작을 요하고 또한 이하선 절제술 후 흉쇄유돌근 피판까지 함께 시행하였기 때문에 수술시간이 좀 더 길 것으로 추정되었으나, 실제 수술 시간은 양 군에서 특별한 차이가 없었다(146분 vs. 137분, p=0.595). 이는 고식적인 이하선 절제술에 충분히 숙련된 상태에서 안면거상 절개법을 사용하였기 때문으로 생각되며, 실제 Blair 절개법과 안면거상 절개법의 수술시간을 비교한 다양한 연구에서도 양 군에 현저한 차이는 없는 것으로 보고하였다.5,11) 전체 배액양에 있어서는 변형 안면거상 절개 및 흉쇄유돌근 피판을 사용한 환자군에서 통계학적으로 유의하지는 않았지만 평균 19 mL 정도 많은 것으로 나타났는데(60.1 mL vs. 79.1 mL, p=0.103), 이는 안면거상 절개법을 사용한 경우 피판 거상의 범위가 넓고, 흉쇄유돌근 피판을 추가로 시행한 결과로 생각된다. 하지만 궁극적으로 변형 안면거상 절개법을 사용한 군에서 배액관의 거치 기간이나 입원기간에는 의미 있는 차이가 없었기 때문에, 이러한 다소 많은 배액량이 안면거상 절개법 적용의 제한이 되는 요소라고 보기는 힘들 것으로 사료된다.
또한 변형 안면거상 절개법이 "Functional cosmesis"라는 개념에 부합하기 위해 가장 중요한 요소인 술 후 안면신경 마비의 빈도를 변형 Blair 절개법과 비교해 보았을 때 양 군 모두에서 영구적인 안면신경 마비는 없었으며, 일시적인 마비 역시 안면거상 절개법을 사용한 군에서 6.3%, 변형 Blair 절개법을 사용한 군에서 11.8%로 이전 연구들에서 보고된 2.8~34%의 빈도와 특별한 차이는 없었다.8,18)
종합하여 보면 변형 안면거상 절개법은 추가적인 환자의 불편감이나 합병증의 증가 없이 대부분의 이하선 양성종양 수술에 있어 일차 접근방법으로 안전하게 사용될 수 있으며, 이와 더불어 흉쇄유돌근 피판을 이용한 재건술을 함께 사용함으로써 술 후 흉터에 대한 미용적 만족도를 추가적으로 높일 수 있을 것으로 생각된다. 또한 이번 연구에서 술 전 진단이 되지 않아 변형 안면거상 절개법이 사용되었던 저악성도의 암종의 경우를 보았을 때, 술 전 면밀한 검사를 통해 전이 여부 및 충분한 변연 확보 가능성 등이 잘 평가된다면 일부 저악성도의 암종에 있어서도 환자의 미용학적 요구에 따라 술 전 충분한 상의 후 변형 안면거상 절개법을 선택할 수도 있을 것으로 생각된다. 하지만 고악성도의 이하선 암종이나 치료적 림프절 절제술이 필요한 경우, 그리고 부인두 공간 침범이 이하선 종양의 경우는 안면거상 절개법이 갖는 노출의 제한으로 인해 여전히 변형 Blair 절개법의 사용이 안전할 것으로 생각된다.

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