Address for correspondence : Jae Young Choi, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, Yonsei University College of Medicine, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea
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서론

최근 세계적으로 이미 8000명 이상의 환자가 양측 인공와우를 시행 받았고 그 수는 점점 증가하고 있다.¹⁾ 양측성 인공와우 이식술은 양이청을 가능하게 하므로, 음의 방향식별을 용이하게 하며,^2,3,4,5) 조용한 환경^6,7) 뿐만 아니라 소음상황^3,8,9)에서의 어음 변별력 향상을 보여, 고도난청 이상의 난청을 가진 환자에서 이득이 있는 것으로 잘 알려져 있다.
최근 동시 양측 인공와우 이식술과 순차적 양측 인공와우 이식술의 청각결과에 대한 연구가 활발하다. 소아에서 짧은 인공와우 이식술 간 간격이 양측 청성-뇌가소성 auditory-brain plasticity 및 양이청에 유리하다는 사실이 보고되고 있다.^10,11) 또한 동시 양측 인공와우 이식술이 순차적 양측 인공와우 이식술에 비해 수술 및 마취시간의 총합이 적고, 술 후 약물 사용이 적으면서 합병증에는 차이가 없고 안전한 것으로 알려져 있어서,^12,13) 동시 양측 인공와우 이식술이 널리 시행되고 있다. 하지만 환자 및 보호자가 양측 인공와우 이식술의 두 가지 방법 중 하나를 결정함에 있어서, 사회경제적으로 중요한 비용 및 시간에 대한 비교연구는 국내에 아직까지 없었다.
본 연구에서는 동시 양측 인공와우 이식술과 순차적 양측 인공와우 이식술의 수술 및 마취시간, 입원 전 검사비용, 입원 중 소요비용, 수술 후 소요비용을 각각 조사하여, 각 방법의 비용 및 시간적 측면을 비교분석 함으로써, 환자 및 보호자의 술 전 상담에 도움을 주고자 하였다.

대상 및 방법

본 연구는 의무기록 및 원무기록 분석을 통한 후향적 연구로, 2004년부터 2011년까지 대학병원 이비인후과에서 양측 고도난청 이상의 난청으로 인공와우 이식술을 시행 받은 15명의 환자를 대상으로 하였다. 이 중 순차적 양측 인공와우 이식술을 시행 받은 환자(순차적 이식군)는 6명으로, 남자는 5명, 여자는 1명이었다. 평균 수술월령은 첫 번째 이식은 28.3±11.2(14~48)개월, 두 번째 이식은 73.8±20.7(24~96)개월이었다. 이식 간 간격은 평균 44.7±22.6(16~67)개월이었다. 반면 동시 양측 인공와우 이식술을 시행 받은 환자(동시 이식군)는 9명이었고, 남자는 3명, 여자는 6명으로, 평균 수술월령은 22.36±15.1(14~53)이었다(Table 1).
모든 환자에서 술 전 뇌막염으로 인한 와우골화는 없었으며, 수술 직후 방사선 검사 및 임피던스 검사를 통해 전극의 충분한 삽입을 확인하였고, 술 후 이식기의 상태는 양호하였다. 중대한 합병증은 없었으며, 한 명의 환자에서 술 후 3일째 장액종으로 의심되는 술부의 부종이 발생하였으나, 간단한 처치로 호전되어, 착용시기 및 기기작동은 예정대로 진행하였다.

수술시간 및 마취시간
마취시간과 수술시간은 마취기록지 상 시작시간과 종료시간을 참고하여 분석하였다. 수술시간은 피부절개부터 창상봉합종료까지의 시간으로 정하였다. 동시 이식군의 경우, 양측 술부에 대해 동시에 소독하였다.

수술 전 소요비용
의무기록 및 수납기록을 조사하여 술 전 상담을 위한 진료비와 술 전 청력검사 및 방사선 검사 비용을 조사하였다. 각 환자는 술 전 순음청력(또는 유희청력)검사, 클릭유발 및 변조이음향유발검사, 청성뇌간반응검사를 포함한 청력검사 및 언어평가를 시행하였다. 내이기형과 속귀신경의 경로를 검사하기 위한 측두골 컴퓨터단층촬영 및 측두부 자기공명영상 검사를 시행하였다.

입원기간 및 입원시 소요비용
수술비용 및 입원기간 동안 시행한 검사 및 처치에 대한 비용을 포함하였다. 하지만 1인실 사용 등에 의한 선택비용은 조사에서 제외하였다.

수술 후 소요비용
본원서 통상적으로 시행하는 정기적인 맵핑(mapping)과 언어평가 및 언어치료에 대한 비용을 원무자료를 통해 조사하였다. 정기적인 맵핑은 술 후 1, 2, 3, 4, 6, 8주 및 3, 6, 12개월에 검진과 함께 이루어졌다. 언어평가 및 언어치료는 3, 6, 12개월에 걸쳐 이루어졌고, 기타 외부시설에서의 비정기적인 언어치료 및 재활과정에서의 소요비용은 표준화하기 힘들어 분석에서 제외하였다.
두 군 간의 비용과 시간을 비교하기 위해 두 군 간의 독립표본에 대해서 Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Version 15.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 Mann-Whitney U test를 시행하였고, 순차적 이식군에서 첫 번째와 두 번째 이식시 대응표본의 비교에서는 Wilcoxon 부호순위 검정을 사용하였다. p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 의미를 두었다.

결과

수술시간 및 마취시간
순차적 이식군에서, 첫 번째 이식시 평균 수술시간은 181분, 두 번째 이식시 120분으로, 다소 차이가 있었다(p=0.03). 순차적 이식군에서 수술시간의 총 합은 301분이었다(Fig. 1A). 또한, 첫 번째 이식시 평균 마취시간은 212분, 두 번째 이식시 162분으로 총 합계시간은 373분이었다. 반면 동시 이식군에서, 평균 수술시간은 246분, 마취시간은 280분이었다(Fig. 1B).
순차적 이식군의 수술 총 합계시간과 동시 이식군의 수술시간은 통계적으로 유의한 차이가 없었지만(p=0.08), 순차적 이식군의 마취 총 합계시간은 동시 이식군의 마취시간보다 길었다(p=0.01).

수술 전 소요비용
순차적 이식군에서, 첫 번째 이식시 수술 전 소요비용은 평균 1074754원, 두 번째 이식시 280118원으로 총 수술 전 소요비용은 1354872원이었다. 반면 동시 이식군의 수술 전 소요비용은 1396793원으로, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.72)(Fig. 2).

입원기간 및 입원 중 소요비용
순차적 이식군에서, 첫 번째 이식시 입원기간은 평균 6.2일, 두 번째 이식시 4.2일로, 다소 차이가 있었다(p=0.04). 순차적 이식군의 총 입원기간은 평균 10.4일이었다. 반면 동시 이식군의 입원기간은 6.2분으로, 통계적으로 유의하게 순차적 이식군의 합계기간보다 적었다(p=0.02)(Fig. 3A).
순차적 이식군에서, 첫 번째 이식시 입원 중 소요비용은 평균 24082713원이었고, 두 번째 이식시 24158366원으로 총 입원 중 소요비용은 48176734원이었다. 반면 동시 이식군의 입원 중 소요비용은 46073011원으로, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.90)(Fig. 3B).

수술 후 소요비용
수술 후 1년간, 순차적 이식군에서, 첫 번째 이식시 수술 후 소요비용은 평균 447830원, 두 번째 이식시 551778원으로 총 수술 후 소요비용은 999608원이었다. 반면 동시 이식군의 수술 후 소요비용은 816121원으로, 통계적으로 유의하게 적었다(p=0.02).
시간의 경과에 따른 비용의 변화를 조사한 결과, 이식술 후 비용의 60~80%가 술 후 4개월 이내에서 소요되었다(Fig. 4). 처음 수술 직후 4개월 동안, 순차적 이식군에서, 첫 번째 이식 시 수술 후 소요비용은 270103원, 두 번째 이식시 449005원으로 총 수술 후 4개월 이내 소요비용은 719108원(72%)이었다. 반면 동시 이식군의 수술 후 소요비용은 527449원(65%)으로 순차적 이식군의 총 소요비용보다 더 적었다(p=0.03). 반면, 4개월 이후부터 12개월까지, 순차적 이식군에서, 첫 번째 이식 후 소요비용은 177727원, 두 번째 이식 후 102773원으로 총 소요비용은 280500원(28%)이었으며, 동시 이식군의 수술 후 소요비용은 288673원(35%)으로, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.63).

고찰

최근 양측 인공와우 이식의 방법으로 동시 이식이 많이 시행되고 있으며,¹⁾ 여러 보고에 의해 동시 이식의 청력 및 언어발달에 대한 장점은 널리 알려져 있다.^10,11) 또한, 비록 동시 이식에 의한 적은 출혈량이 16개월 이하의 어린 소아에서 문제가 될 수 있어 염두에 두어야 한다는 보고가 있지만,¹⁴⁾ 동시 이식은 임상적으로 안전한 것으로 알려져 있다.^12,13)
최근 한 메타분석에서는 성인에서 양측 인공와우 이식이 일측 인공와우 이식에 비해 비용효용적이지 않은 것 같다(unlikely to be cost effective)고 보고하였고, 다른 메타분석에서는 양측 인공와우 이식방법 중 동시 이식이 순차 이식보다 비용감소가 있음을 보고하였다.^15,16) 하지만 서구와 다른 국내의 비용 구조 상, 환자 및 보호자가 수술을 결정함에 있어서 중요한 비용-효용성 측면에서의 동시이식과 순차이식의 비교도 필요하다.
본 연구에서, 순차 이식군의 총 마취시간은 동시 이식군보다 유의하게 더 길었고, 수술시간은 동시 이식군에서 순차적 이식군에 비해 다소 적었지만 통계적 의의는 없었다. 또한, 수술 전 검사비용도 크게 차이를 보이지 않았는데, 이는 순차적 이식군에서 첫 번째 수술 전 대부분의 검사를 진행하고, 두 번째 수술 전에는 특별한 추가 검사를 거의 시행하지 않기 때문이다.
입원기간은 예상한 대로 동시 이식군이 순차적 이식군의 절반 정도였다. 하지만, 특이하게도 입원 중 소요비용은 통계적인 차이를 보이지 않았다. 이는 국내 보험체계에서 입원 중 소요비용의 대부분을 인공와우 이식기 가격이 차지하기 때문이다. 본 연구에서도 이식기 비용이 입원 중 소요비용의 90%에 달했다. 따라서 단순히 입원기간 및 수술시간의 증가가 비용의 증가를 가져오지는 않았을 것으로 생각된다.
반면, 1년 동안의 수술 후 소요비용을 조사한 결과, 순차적 이식군의 소요비용이 동시 이식군에 비해 높음을 알 수 있었다. 하지만, 언어평가나 언어치료 내용이 각 기관마다 방법이나 횟수, 비용 등이 각기 다를 수 있기 때문에 이를 보편적인 결과로 단정짓기에는 무리가 있을 것으로 생각된다. 하지만 여기서 특이할만한 점은, 모든 군에서 수술 후 4개월 이내에 전체 소요비용의 60~81%가 지출되었고, 이 시기에 수술 후 비용이 동시 이식군보다 순차적 이식군에서 더 높게 나타났다는 점이다. 그에 비해 수술 후 4개월부터 1년간의 비용은 상대적으로 적었고, 특히 1년 이후의 유지비용은 전체비용에 비해 아주 작은 수준으로 줄어들었다.
종합하면, 동시 이식군보다 순차적 이식군에서 총 마취시간, 입원기간과 수술 후 소요비용이 더 많은 것을 알 수 있었다. 하지만, 수술 전 검사비용, 수술 및 입원 중 소요비용은 큰 차이가 없었다. 따라서, 순차적 이식군에서 비용지출이 더 많은 이유는 늘어난 입원기간 때문이라기보다는 수술 후 비용 때문이라고 생각할 수 있다. 특히 술 후 4개월 이내의 초기비용이 동시 이식군보다 순차적 이식군에서 더 많았던 것이 중요한 요인일 것으로 생각된다.
본 연구는 15명의 의무기록과 원무기록을 후향적으로 분석한 연구이기 때문에 여러 제한점들이 있다. 첫째, 순차적 이식군의 환자 수가 적어, 첫 번째와 두 번째 수술시간과 입원기간이 다소 차이가 있었다. 하지만, 마취시간 및 입원 후 소요비용은 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 둘째, 기저질환, 이식기 모델의 차이, 성별 및 연령과 같은 결과에 영향을 끼칠 수 있는 여러 변수에 대해 매칭하여 비교하지 못하였기 때문에, 관련요인들에 대한 통제를 시행할 수 없었다. 확실한 결론을 얻기 위해, 보다 큰 환자 군을 대상으로 한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구결과를 이용하여 환자 및 보호자의 술 전 상담에서 청각학적인 측면뿐만 아니라, 시간 및 비용의 측면에서 설명하고 양측 인공와우 이식술의 동시 이식을 권장하는 데 도움이 될 것으로 기대한다.

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