Resumos

INTRODUÇÃO

A Ultrassonografia Vascular com Doppler Colorido (UVDC) é considerada o método de escolha para o diagnóstico e o estudo da história natural da trombose venosa profunda (TVP), com sensibilidade de 97% e especificidade de 94%, quando comparada à flebografia¹1. Kearon C, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS. Noninvasive diagnosis of Deep venous thrombosis. McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative. Ann Intern Med. 1998;128(8):663-77. PMid:9537941. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-128-8-199804150-00011
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-128-...

2. Oliver MA. Duplex scanning in the manegement of lower extremity DVT. Vasc US Today. 2005;10(9):181-96. ^{- 3}3. Zierler BK. Ultrasonography and diagnosis of venous thromboembolism. Circulation. 2004;109(12 Suppl 1):I9-I14. PMid:15051663. http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000122870.22669.4a
http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000122... .

O diagnóstico de TVP pela UVDC baseia-se na identificação anatômica dos vasos profundos, na avaliação da sua compressibilidade e na detecção de fluxo ou imagens ecogênicas no lúmen dos mesmos.

A TVP recente é identificada pela UVDC pelo aumento do diâmetro da veia em relação à artéria, semi ou incompressível, e pela presença de imagens ecogênicas, predominantemente hipoecoicas, ocupando parcial ou totalmente o lúmen venoso, com fluxo parcial ou ausente. Citam-se, como critérios diagnósticos de TVP crônica, pela UVDC: pelo modo B, observa-se veia retraída, com calibre diminuído, compressível, semi ou incompressível, com trombo homogêneo predominantemente ecogênico e paredes espessadas⁴4. Hertzberg BS, Kliewer MA, DeLong DM, et al. Sonographic assessment of lower limb vein diameters: implications for the diagnosis and characterization of deep venous thrombosis. AJR Am J Roentgenol. 1997;168(5):1253-7. PMid:9129422. http://dx.doi.org/10.2214/ajr.168.5.9129422
http://dx.doi.org/10.2214/ajr.168.5.9129... ^{, 5}5. Zwiebel WT. Ultrasound diagnosis of venous thrombosis. In: Zwiebel WT, Pellerito JS, eds. Introduction of vascular technology. Philadelfia: Elsevier Saunders; 2005. p. 449-65..

No caso de fibrose da veia sem recanalização da trombose, ocorre uma diminuição acentuada do calibre venoso, dificultando a identificação pela UVDC; no entanto, observa-se a artéria correspondente na sua topografia habitual.

Apesar da confiabilidade da UVDC na avaliação da TVP, algumas situações podem limitar o diagnóstico ou mesmo causar resultados falso-positivos, como hematomas musculares, Cistos de Baker rotos e variações anatômicas.

As variações anatômicas das veias profundas dos membros inferiores relacionam-se, na maioria dos casos, à duplicidade das veias femoral (31%) e poplítea (5%), ou a veias infrapatelares únicas ou múltiplas (tibiais anteriores, 33%; tibiais posteriores, 17%; fibulares, 6%)⁶6. Quinlan DJ, Alikhan R, Gishen P, Sidhu PS. Variations in lower limb venous anatomy: implications for US diagnosis of deep vein thrombosis. Radiology. 2003;228:443-48. PMid:12821771. http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2282020411
http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2282020... . Não existem na literatura referências a agenesias isoladas das veias infrapatelares.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma variação anatômica das veias tibiais posteriores como potencialmente responsável por resultados falso-positivos no diagnóstico da TVP antiga, pela UVDC.

MÉTODOS

No período de janeiro a dezembro de 2012 foi realizada uma revisão dos exames de UVDC do sistema venoso profundo em pacientes consecutivos encaminhados para avaliação no Angiolab - Laboratório Vascular Não Invasivo, com suspeita de TVP em membros inferiores. O estudo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da PUCPR sob o protocolo n.º 319429.

Todos os pacientes foram avaliados com aparelho de Eco-Doppler Colorido Siemens Antares^(r) ou Siemens X300 Premium Edition^(r), com alta resolução de imagem em modo B. Um total de cinco médicos examinadores, todos com formação na área de angiologia e cirurgia vascular, assim como habilitação pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular para realização da UVDC, realizaram o exame venoso de acordo com o mesmo protocolo de exame pela técnica descrita a seguir:

Foram observados, rotineiramente, a presença, o número e o trajeto das veias tibiais posteriores e fibulares, e suas respectivas artérias. Não foi realizada a avaliação interobservador; contudo, os casos suspeitos de variação anatômica foram revisados por outro ultrassonografista vascular, para confirmação dos achados.

A variação anatômica com agenesia ou hipoplasia das veias tibiais posteriores foi considerada somente quando a artéria tibial posterior também não foi identificada em toda a extensão ou nos respectivos segmentos nos quais não foram visibilizadas as veias (Figura 1).

RESULTADOS

No período de janeiro a dezembro de 2012, foram realizados 1458 estudos pela UVDC em 432 homens e 1026 mulheres com suspeita de TVP em membros inferiores, sendo 774 estudos unilaterais e 684 estudos bilaterais, totalizando 2142 membros inferiores avaliados, 1018 membros inferiores direitos e 1124 membros inferiores esquerdos.

Dos 1458 estudos venosos realizados, em seis pacientes (0,41%) foi identificada agenesia parcial ou completa das veias tibiais posteriores, sendo cinco pacientes com avaliação unilateral e um paciente avaliado bilateralmente, totalizando sete membros inferiores, três membros inferiores direitos e quatro esquerdos. Considerando-se o número total de extremidades avaliadas (7/2142), a agenesia parcial ou completa das veias tibiais posteriores foi detectada em 0,32% das extremidades.

Neste grupo de pacientes, sendo todos pertencentes ao sexo feminino, com idade variando entre 25 e 60 anos (média de idade de 42 anos), das sete extremidades inferiores que apresentaram a variação, em cinco foi observada ausência completa dos vasos (veias e artéria) tibiais posteriores na sua topografia habitual na perna e, em duas, foi identificada a ausência dos vasos tibiais posteriores somente no segmento distal da perna (Tabela 1).

Em todos os sete membros inferiores, foram identificadas duas veias e uma artéria no segmento retromaleolar medial, relacionadas ao trajeto anatômico das veias e artéria fibulares (Figura 2).

Duas pacientes apresentavam estudo ultrassonográfico prévio, em outro serviço, com diagnóstico de trombose das veias tibiais posteriores.

DISCUSSÃO

Embriologicamente, as veias dos membros inferiores formam-se simultaneamente ao aparecimento das artérias correspondentes. As artérias dos membros inferiores originam-se de duas fontes: artéria isquiática (broto arterial primário do membro) e artéria femoral. No estágio embrionário de 14 mm, a artéria femoral desenvolve-se em direção à coxa e une-se à artéria isquiática formando o maior suprimento arterial dos membros inferiores. A parte mais proximal da artéria isquiática geralmente desaparece; no entanto, os segmentos médio e distal persistem, para formar definitivamente as artérias poplítea e fibular.

A artéria tibial anterior surge a partir da artéria poplítea e a anastomose entre a artéria poplítea e a parte distal da artéria femoral dará origem à artéria tibial posterior.

Portanto, as variações anatômicas vasculares dos membros inferiores podem ser explicadas basicamente por algumas combinações de persistência de segmentos primitivos das artérias, anastomoses anormais, hipoplasias ou mesmo agenesias⁷7. Atanasova M, Georgiev GP, Jelev L. Intriguing variations of the tibial arteries and their clinical implications. IJAV. 2011; (4):45-47.

8. Senior HD. An interpretation of the recorded arterial anomalies of the human leg and foot. Journal of Anatomy. 1919;(53):130-171. PMid:17103859 PMCid:PMC1262852. ^{- 9}9. Mavili E, Dönmez H, Kahriman G, Özaşlamacı A, Özcan N, Taşdemir K. Popliteal artery branching patterns detected by digital subtraction angiography. Diagn Interv Radiol. 2011 Mar;17(1):80-3. PMid:20706978..

Anatomicamente, as veias tibiais posteriores são formadas pela união das veias plantares, o que ocorre posteriormente ao maléolo medial, do qual estão separadas pelos tendões dos músculos tibial posterior e flexor longo dos dedos. Seguem em trajeto ascendente junto com a artéria de mesmo nome e o nervo tibial, profundamente ao septo intermuscular transverso da perna, estando protegidas pelos músculos solear e gastrocnêmio, sendo que, no nível do anel solear, encontram-se com as veias fibulares. Note-se que drenam o compartimento posterior da perna¹⁰10. Neves CRB, Wakassa TB, Silva ES. Anatomia médico-cirúrgica das veias dos membros inferiores. In: Maffei FA, editor. Doenças Vasculares Periféricas. Revinter; 2008. 131 p..

Na altura do cavo poplíteo, as veias tíbias anteriores passam sobre a borda da membrana interóssea entre os músculos extensor longo do hálux e tibial anterior, unindo-se ao tronco tibiofibular, para formar a veia poplítea. Há níveis diferentes de formação da veia poplítea, sendo 47,5% abaixo do cavo poplíteo, 8,35% no cavo poplíteo e 44, 15% acima do cavo poplíteo¹⁰10. Neves CRB, Wakassa TB, Silva ES. Anatomia médico-cirúrgica das veias dos membros inferiores. In: Maffei FA, editor. Doenças Vasculares Periféricas. Revinter; 2008. 131 p..

A identificação da anatomia das veias dos membros inferiores e suas eventuais variações somente é possível pela utilização de exames de imagem vascular, tais como UVDC, flebografia, angiotomografia ou angioressonância.

Considerando-se praticidade, custo, complicações e confiabilidade, a UVDC é o exame de escolha na investigação das veias dos membros inferiores. A UVDC apresenta sensibilidade entre 95% e 100%, e especificidade de 98%, para o diagnóstico de TVP no segmento femoropoplíteo; e apresenta sensibilidade entre 80 e 94%, e especificidade de 75%, para o segmento infrapatelar¹¹11. Comerota AJ, Katz ML, Hashemi HA. Venous duplex imaging for the diagnosis of acute deep venous thrombosis. Haemostasis. 1993 Mar;23(Suppl 1):61-71. PMid:8495873. ^{, 12}12. Mattos MA, Londrey GL, Leutz DW, et al. Color-flow duplex scanning for the surveillance and diagnosis of acute deep venous thrombosis. J Vasc Surg. 1992;15(2):366-76. http://dx.doi.org/10.1016/0741-5214(92)90258-A
http://dx.doi.org/10.1016/0741-5214(92)9... . A explicação para a menor acurácia da UVDC no segmento infrapatelar pode estar relacionada à maior limitação no estudo destas veias, quer seja pelo menor calibre ou devido a atenuações causadas por edema ou por maior profundidade dos vasos.

Em razão de eventuais limitações da UVDC no segmento infrapatelar, variações anatômicas dos vasos tibiais podem levar a erro de interpretação do ultrassonografista vascular quer seja por multiplicidade das veias ou por agenesia parcial ou completa das mesmas. Das seis pacientes avaliadas neste estudo, duas apresentavam diagnóstico prévio de TVP antiga nas veias tibiais posteriores, provavelmente pela dificuldade encontrada na identificação dos vasos.

Não existem relatos na literatura especificamente de agenesia das veias tibiais posteriores. No presente estudo, a agenesia das veias tibiais posteriores somente foi considerada também na ausência das artérias para evitar o erro de interpretação de eventual trombose antiga com fibrose das veias. Kil e Jung relatam 5% de hipoplasia ou aplasia somente da artéria tibial posterior em 1242 arteriografias de membros inferiores e hipoplasia ou aplasia de ambas as artérias tibiais em 0,8% dos casos¹³13. Kil SW, Jung GS. Anatomical variations of the popliteal artery and its tibial branches: analysis in 1242 extremities. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009 Mar;32(2):233-40. Epub 2008 Nov 4. PMid:18982387. http://dx.doi.org/10.1007/s00270-008-9460-z
http://dx.doi.org/10.1007/s00270-008-946... .

Em todos os casos deste estudo, foi observada a presença de duas veias e uma artéria na região retromedial relacionadas à artéria fibular. Do ponto de vista do exame clínico vascular, apesar da agenesia da artéria tibial posterior, todas as pacientes apresentavam pulso palpável na topografia correspondente à artéria tibial posterior retromaleolar; portanto, tal variação somente é passível de identificação por meio do exame de imagem vascular e compatível com a descrição de relato de caso de Jiji et al. de artéria tibial posterior hipoplásica suprindo o músculo solear. Esse suprimento arterial variante foi fornecido pela artéria fibular aumentada, que continuava como artéria plantar lateral¹⁴14. Jiji P, Sujatha DCJ, Soubhagya RN, et al. Hypoplastic Posterior Tibial Artery and The Enlarged Peroneal Artery Supplying The Posterior Crural Region: A Rare Variation. J Vasc Bras. 2008;(7):272-274..

Uma limitação do estudo foi a utilização de dados obtidos por cinco examinadores diferentes, sem a respectiva avaliação interobservador; contudo, conforme descrito nos métodos, os examinadores têm formação e certificação específicas na área de ecografia vascular e, neste estudo, foi utilizada uma técnica de exame padronizada entre todos os observadores. Além disso, os casos suspeitos de variação anatômica foram revisados e confirmados por outro ultrassonografista vascular, a fim de evitar resultados errôneos por falha na interpretação das imagens.

A utilização de dois equipamentos de UVDC diferentes poderia ser considerada outra limitação do estudo; no entanto, como são equipamentos de um mesmo fabricante, com mesma tecnologia de geração e controle das imagens, e transdutores semelhantes, acredita-se que a similaridade na qualidade das imagens permitiu a interpretação adequada dos exames.

Apesar de a agenesia das veias tibiais posteriores ter sido encontrada em somente 0,32% das extremidades avaliadas no presente estudo, o objetivo maior é alertar os ultrassonografistas vasculares da presença deste tipo de variação anatômica e evitar erros diagnósticos e resultados falso-positivos para TVP antiga nas veias tibiais posteriores.

Os autores concluem que, apesar de rara, o conhecimento das variações anatômicas das veias tibiais posteriores pode evitar o diagnóstico ultrassonográfico incorreto de trombose venosa antiga.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico