Resumos

ARTIGOS ORIGINAIS DE PESQUISA

Protocolo de cooperação fonoaudiológica para avaliação nasofibrolaringoscópica da mobilidade laríngea em doenças da tireóide (PAN)^* * Trabalho Realizado no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica da Fluência, Motricidade e Funções Orofaciais do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Priscila Esteves Ciocchi^I; Claudia Regina Furquim de Andrade^II

^IFonoaudióloga. Mestre em Ciências da Reabilitação pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IIFonoaudióloga. Professora Titular do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Rua Dr. Paschoal Imperatriz, 114 - Apto. 222 B São Paulo - SP CEP 04705-070 ( priciocchi@hotmail.com).

RESUMO

TEMA: protocolo de avaliação da voz.

OBJETIVO: proposição de um protocolo de cooperação fonoaudiológica para avaliação nasofibrolaringoscópica da mobilidade laríngea em doenças da tireóide (PAN), visando a composição de um instrumento objetivo, preciso e consensual para avaliação.

MÉTODOS: a primeira versão do protocolo foi elaborada a partir de fundamentação bibliográfica; o PAN foi julgado em duas instâncias pelo método de triangulação por seis juízes em três etapas; foi constituída uma versão piloto do protocolo e aplicada em 11 pacientes; houve novo julgamento de médicos e fonoaudiólogos; a partir da concordância dos juízes, após a aplicação do piloto, foi construída a versão final do PAN.

RESULTADOS: o PAN final foi composto por duas partes. A primeira parte considerada o procedimento padrão composta por 4 itens imprescindíveis e que devem necessariamente ser avaliados são: inspiração normal; inspiração forçada; vogal /é/ isolada e sustentada e vogal /i/ aguda isolada e sustentada. A segunda parte considerada de complementação fonoaudiológica é composta pelos itens que são entendidos pelos fonoaudiólogos como fatores informativos ou preditivos para a eficácia da terapia. Esses itens são: vogal /é/ sustentada e fraca; vogal /é/ sustentada e aguda; vogal /é/ sustentada e grave; vogal /é/ curta com ataque vocal brusco.

CONCLUSÕES: o PAN, em sua versão final, contribui para a sistematização dos procedimentos de avaliação fundamentados em evidências e concordâncias profissionais. O PAN resulta na descrição de itens a serem solicitados durante a avaliação médica e fonoaudiológica no exame de nasofibrolaringoscopia da alteração da mobilidade laríngea em doenças da tireóide.

Palavras-Chave: Protocolo; Laringoscopia; Tireoidectomia; Paralisia Laríngea; Alterações Vocais.

Introdução

A glândula da tireóide produz os hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina) responsáveis pela regulação do metabolismo¹. É um órgão de secreção endócrina, impar, localizada na região mediana do pescoço e envolve a laringe e a traquéia como um anel^2-3. A tireoidectomia, retirada parcial ou total da glândula da tireóide, é uma cirurgia indicada e utilizada, segundo critérios médicos, para a remoção tanto de nódulos benignos quanto malignos da tireóide^1-2,4-5. Os transtornos tireoidianos apresentam alta prevalência na população em geral, ocorrendo a maior parte deles em mulheres^3-4. Nos Estados Unidos ocorrem cerca de 80.000 operações de tireóide por ano⁴.

A lesão do nervo laríngeo recorrente durante a tireoidectomia é a ocorrência responsável por quase 40% das alterações de mobilidade da laringe^1-3,9-11. Os sinais e sintomas da imobilidade laríngea podem variar de acordo com as posições das pregas vocais e funcionamento das estruturas do trato vocal, exigindo um processo específico de avaliação e reabilitação fonoaudiológica^5-8.

A laringoscopia flexível é o método bastante indicado para a avaliação no pós-operatório das tireoidectomias, apresentando-se efetiva em quase 100% dos casos, mesmo sob condições anatômicas adversas como trismo ou reflexo de náusea exacerbado. Esse exame permite apurada avaliação da via aérea superior, estruturas hipofaríngeas e todos os andares da laringe. Além de possibilitar a avaliação estática dessas estruturas, essa técnica torna possível a análise das atividades funcionais durante os movimentos de fala, choro e deglutição ^12-28.

O objetivo dessa pesquisa foi a proposição de um Protocolo de Cooperação Fonoaudiológica para a Avaliação Nasofibrolaringoscópica da Mobilidade Laríngea em Doenças da Tireóide (PAN). O PAN se propõe a ser um instrumento objetivo para a avaliação da funcionalidade laríngea e do trato vocal para uso no pré-tratamento e para o controle pós-tratamento fonoaudiológico, possibilitando a análise e definição de condutas com uma base objetiva de medidas. É considerado um protocolo de cooperação, pois sua aplicação na nasofibrolaringoscopia é realizada pelos profissionais da área médica.

Método

O estudo foi aprovado pelos órgãos reguladores de pesquisas em seres humanos sob o protocolo de nº 938/06.

Numa primeira fase o PAN foi elaborado a partir de experiência clínica com base em uma fundamentação bibliográfica composta por 88 referências sendo: 58% periódicos (45,5% deles dos últimos cinco anos) e 42% de textos específicos e fundamentais da área.

Na segunda fase o PAN foi julgado em três etapas por seis juizes, sendo três fonoaudiólogos doutores e especialistas na área de voz e três médicos cirurgiões de cabeça e pescoço com experiência em laringoscopias.

Os itens de avaliação cujo índice de concordância entre os juízes atingiram o mínimo de 67% foram mantidos na versão piloto do PAN. Nesta versão piloto também foram contempladas as modificações ou acréscimos sugeridos pelos juízes cujos índices de concordância atingissem 67% (^Apêndice Apêndice - clique para ampliar Apêndice ).

O PAN, na versão piloto, foi aplicado em onze pacientes submetidos à tireoidectomia (parcial ou total), sendo seis sujeitos com alteração na mobilidade das pregas vocais e cinco sujeitos sem alteração na mobilidade. Todos os participantes foram do gênero feminino; adultos (acima de 18 anos), atendidos no Serviço Hospitalar de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HCFMUSP. Os exames foram realizados no mesmo serviço pelos médicos responsáveis.

O nasofibrolaringoscópio utilizado foi da marca Welch Allyn, com fibroscópio flexível calibre de 4mm, modelo RL-100 e número de série A01638 Japan, com sistema de gravação direto no computador. Os resultados obtidos na nasofibroscopia não foram comparados com a laringoestroboscopia - que poderia fornecer dados mais precisos com relação à vibração da mucosa das pregas vocais - porque esse exame não é realizado como rotina do serviço onde a pesquisa foi aplicada.

Os critérios para inclusão dos participantes do estudo piloto foram de natureza médica: pacientes com doença de tireóide, previamente diagnosticada por um cirurgião de cabeça e pescoço que tivessem realizado tireoidectomia para remoção de tumor evoluindo ou não para alteração na mobilidade laríngea. Os critérios médicos de exclusão foram: tratamento prévio de tumor de cabeça e pescoço, radioterapia, quimioterapia, sonda nasogástrica, esvaziamento cervical, alterações neurológicas e déficit cognitivo.

Resultados

Para análise da eficiência do PAN, na aplicação da versão piloto, foram inicialmente elaboradas duas tabelas. A Tabela 1 apresenta os itens considerados pelos médicos como válidos e imprescindíveis para a avaliação da mobilidade laríngea (o protocolo foi preenchido em tempo real de execução do exame). A Tabela 2 apresenta os itens considerados pelos fonoaudiólogos como válidos e imprescindíveis para a avaliação da mobilidade laríngea. O protocolo foi preenchido com os juízes assistindo a fita de gravação do exame. Essa medida foi necessária para que não houvesse um acúmulo de pessoas na hora da testagem o que poderia prejudicar a visibilidade do material analisado. Os juízes dessa fase não foram os mesmos das etapas iniciais do estudo para garantia da isenção no julgamento.

Os resultados preliminares foram submetidos à análise estatística. Para análise dos dados foi atribuído um ponto para a resposta sim e zero para não. Com o objetivo de verificar se os grupos (médicos e fonoaudiólogos) se diferenciavam quanto ao escore total foi utilizado o teste de Mann-Whitney, com nível de significância de 5%.

Como observado, pelo tratamento do Teste de Mann-Whitney (médicos, mediana 7,00; fonoaudiólogos mediana 11,00; W 230,0; p-valor 0,169), os grupos não se diferenciam quanto ao escore total, ou seja, ambos os grupos tiveram um comportamento consistente no julgamento.

Para verificar se os grupos apresentaram mesmo padrão de respostas quanto à necessidade ou não de inclusão de cada item no protocolo, foi utilizado o teste do qui-quadrado para cada item. O cálculo foi feito a partir de Tabelas 2 x 2, sendo o número de graus de liberdade igual a um. A Tabela 3 mostra o valor do qui-quadrado e do p-valor para cada uma das comparações. Para algumas tarefas não foi possível calcular, pois os grupos apresentaram respostas idênticas.

De acordo com o exposto na Tabela 3, os itens 1, 2, 3, 4 e 6 são idênticos para ambos os grupos, uma vez que foram aceitos por 100% dos profissionais médicos e fonoaudiólogos. Os itens 5, 7 e 8 tendem a se diferenciar, uma vez que todos os fonoaudiólogos aceitaram esses itens, enquanto que nem todos os médicos concordaram com a permanência dos mesmos. Os grupos se diferenciam quanto às questões de nove a dezesseis. Sendo que as questões de nove a doze foram aceitas por 100% dos fonoaudiólogos enquanto que nem todos os médicos concordaram com a permanência das mesmas. Já as questões de 13 a 16 foram aceitas por uma parcela dos médicos enquanto que todos os fonoaudiólogos não viram a necessidade de permanência desses itens.

Discussão

De acordo com a literatura^{4,9-10,14-15,21,23,25}, o trato vocal deve ser avaliado antes e após as cirurgias da tireóide, objetivando detectar possíveis alterações prévias e avaliar as características tanto da anatomia quanto da fisiologia dessa região pré e pós-tratamento cirúrgico.

Como já apontado na introdução desse trabalho não existe um consenso sobre quais itens de avaliação devem ser contemplados, necessariamente, na nasofibroscopia, para a avaliação da mobilidade laríngea dos pacientes submetidos a tireoidectomia. Também não há consenso sobre quais itens de avaliação poderiam ser considerados complementares no exame.

A pesquisa realizada indica que os itens imprescindíveis e que devem necessariamente ser avaliados são: inspiração normal (visando o afastamento das pregas vocais na respiração em repouso); inspiração forçada (visando o afastamento máximo das pregas vocais na respiração forçada); vogal /é/ isolada e sustentada (visando a mobilidade laríngea e a posição das pregas vocais); vogal /é/ isolada e sustentada (visando à constrição das pregas vocais, vestibular mediana e ântero-posterior, assim como o fechamento glótico) e a vogal /i/ aguda isolada e sustentada (visando o alongamento das pregas vocais e portanto o estiramento do músculo cricotireóideo).

A pesquisa também indica que existem itens que não são usualmente avaliados, mas que são entendidos como importantes para os fonoaudiólogos como fatores informativos ou preditivos para a eficácia da terapia. Esses itens são: vogal /é/ sustentada e fraca (visando a coaptação laríngea com o mínimo de pressão subglótica por meio das constrições de prega vocal, vestibular mediana e ântero-posterior); vogal /é/ sustentada e aguda (visando as constrições de prega vocal, vestibular e ântero-posterior juntamente com a ação do músculo cricotireóideo); vogal /é/ sustentada e grave (visando as constrições de prega vocal, vestibular mediana e ântero-posterior juntamente com a ação do músculo tireoaritenoideo); vogal /é/ curta com ataque vocal brusco (visando a hiperfunção de pregas vocais e/ou prega vestibular mediana quando se executa uma tarefa fonatória com esforço).

A pesquisa indica a existência de itens controversos (5, 7, 8, 13, 14, 15, 16) que são apontados por alguns profissionais como válidos, por outros como irrelevantes. Esses itens devem ser considerados com cuidado por não serem consensuais, devendo haver novas pesquisas sobre a necessidade ou não de incluí-los num protocolo com as características do PAN.

Observou-se diferença nas tarefas julgadas fundamentais pelos médicos e pelos fonoaudiólogos. Acredita-se que essas diferenças se devem ao fato dos olhares distintos que cada profissional tem em sua prática clínica. Os médicos estão focados, principalmente, na lesão (na alteração da mobilidade laríngea no caso), enquanto que os fonoaudiólogos focam tanto na lesão e, mais especificamente, na fisiologia laríngea.

Conclusão

O objetivo do PAN, em sua versão final, é contribuir para a sistematização dos procedimentos de avaliação fundamentados em evidências e concordâncias profissionais. É necessário o profissional agir de forma comprovada. Basear-se em protocolos específicos permeia esses aspectos e permite atuar de forma planejada, documentando seus procedimentos, sedimentando e avaliando sua prática e padrões de trabalho.

O PAN é baseado em uma proposição teórica, prática além da avaliação dos juízes, resultando na descrição de itens a serem solicitados durante a avaliação médica e fonoaudiológica no exame de nasofibrolaringoscopia da alteração da mobilidade laríngea em doenças da tireóide. Deste modo, o PAN tem a intenção de ser um instrumento objetivo e padronizado, visando auxiliar médicos e fonoaudiólogos para uma prática profissional consistente, dando suporte para avaliação e conseqüente reabilitação, recuperação plena e melhora na qualidade de vida do paciente.

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Recebido em 15.05.2008.

Revisado em 05.01.2009.

Aceito para Publicação em 03.02.2009.

Artigo Original de Pesquisa

Artigo Submetido a Avaliação por Pares

Conflito de Interesse: não

Apêndice

Datas de Publicação

Histórico