Resumos

ARTIGO ARTICLE

Diabetes mellitus: fatores associados à prevalência em idosos, medidas e práticas de controle e uso dos serviços de saúde em São Paulo, Brasil

Diabetes mellitus: factors associated with prevalence in the elderly, control measures and practices, and health services utilization in São Paulo, Brazil

Telma de Almeida Busch Mendes^I; Moisés Goldbaum^I; Neuber José Segri^II; Marilisa Berti de Azevedo Barros^III; Chester Luiz Galvão Cesar^II; Luana Carandina^IV; Maria Cecília Goi Porto Alves^V

^IFaculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

^IIFaculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

^IIIFaculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. Brasil

^IV Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, Brasil

^VSecretaria de Estado da Saúde de São Paulo,São Paulo, Brasil

^{Correspondência} Correspondência: T. A. B. Mendes Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo 455, 2º andar, São Paulo, SP 01246-903, Brasil. telma.busch@yahoo.com.br

RESUMO

Este estudo analisa os fatores associados à prevalência de diabetes segundo as variáveis demográficas socioeconômicas, condição de saúde e estilo de vida, o uso dos serviços de saúde e medidas e práticas de controle entre 872 idosos residentes na cidade de São Paulo, Brasil. A prevalência de diabetes referida foi de 17,9%, valor acima do encontrado na população adulta. A maior prevalência de diabetes foi verificada entre idosos que relataram sua saúde como ruim/muito ruim, os que nunca beberam ou não bebem mais, os viúvos e entre os que se hospitalizaram pelo menos uma vez no último ano. Dentre os idosos, 69,9% procuraram o serviço rotineiramente por causa do diabetes e 96,1% foram atendidos no serviço que procuraram. Há falta de informação, conhecimento e a utilização de medidas de controle ainda é insuficiente entre os idosos. Fazem-se necessárias políticas de saúde com foco na capacitação de profissionais e na orientação familiar, e que incentivem mudanças no estilo de vida dos idosos.

Diabetes; Saúde do Idoso; Serviços de Saúde

ABSTRACT

This study analyzes factors associated with diabetes prevalence according to demographic and socioeconomic variables, health status, and lifestyle among 872 elderly living in the city of São Paulo, Brazil, in addition to health services utilization and control measures and practices. Reported diabetes prevalence among the elderly was 17.9%, a higher rate than in the adult population. The highest diabetes rates in elderly individuals were associated with: bad or very bad self-rated health, never having consumed alcohol or having stopped drinking, widowhood, and at least one hospitalization in the previous 12 months, independently of age. Among the elderly, 69.9% routinely sought out health services due to their diabetes, and 96.1% received treatment at the services they turned to. There is a lack of information, knowledge, and use of control measures for diabetes among the elderly. Health policies focusing on professional training and family orientation are needed to promote lifestyle changes among the elderly.

Diabetes; Health of the Elderly; Health Services

Introdução

O rápido envelhecimento da população, a urbanização e o estilo de vida com a dieta inadequada, o sedentarismo, e o consumo de tabaco e álcool são os fatores responsáveis pelas doenças crônicas serem a principal causa de mortalidade no mundo ¹.

O diabetes mellitus tipo 2 está entre essas doenças crônicas que representam um grave problema de saúde pública pela alta prevalência no mundo e maior entre os idosos, pela morbidade e por ser um dos principais fatores de risco cardiovascular e cerebrovascular ².

Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde, mais de 180 milhões de pessoas têm diabetes e este número será provavelmente maior que o dobro em 2030 ¹. Nesse cenário, o Brasil terá uma população de aproximadamente 11,3 milhões de diabéticos ³. Esse aumento ocorrerá principalmente nas faixas etárias mais altas ¹.

Nos Estados Unidos, o número de pessoas com diabetes dobrou, alcançou 23,6 milhões em 2007, 7,8% da população total. Entre os idosos com 60 anos ou mais, 12,2 milhões ou 23,1%, têm diabetes ⁴.

Na América Latina e Caribe, essa enfermidade afeta quase 19 milhões de pessoas ⁵.

De acordo com o VIGITEL 2007 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), a ocorrência média de diabetes no Brasil na população adulta (acima de 18 anos) é de 5,2%, mas a prevalência do diabetes atinge 18,6% da população com idade superior a 65 anos, sem diferença entre os sexos. Em 2008, a prevalência observada entre idosos na mesma faixa etária foi de 20,7% ⁶.

Apesar de o diabetes estar aumentando de forma exponencial, há poucos estudos abrangentes que permitam uma vigilância epidemiológica, além do desconhecimento sobre o diagnóstico da doença.

Em 2007 nos Estados Unidos, 5,7 milhões de diabéticos não sabiam que tinham a doença ⁴. No Brasil, estudo conduzido em nove capitais de estados brasileiros revelou que 46% dos indivíduos com diabetes não tinham conhecimento sobre a doença ⁷. A literatura alerta para a falta de informação sobre a enfermidade e a carga que o diabetes acarreta em perda de anos de vida ajustado por incapacidade ⁸.

O objetivo deste estudo é avaliar a prevalência de diabetes autorreferida em idosos, o conhecimento que estes têm sobre a doença e os fatores relacionados à mudança de comportamento em relação à prática de controle da enfermidade e o uso dos serviços por idosos diabéticos.

Metodologia

Estudo transversal de base populacional que envolveu 872 idosos (60 anos ou mais), não institucionalizados, residentes em São Paulo - capital, Brasil, no ano de 2003. Esta pesquisa foi parte do projeto Inquéritos de Saúde no Estado de São Paulo (ISA-SP). Neste trabalho estão sendo apresentados os dados referentes ao Município de São Paulo (ISA-capital), visando ao conhecimento específico desta área, diferentemente do relatado em outro trabalho no qual se investigou uma área restrita do município e que compôs uma análise integrada do Estado de São Paulo (ISA-SP) ⁹.

Os idosos foram selecionados por meio de uma amostra probabilística da população residente na área urbana do Município de São Paulo. A amostragem foi por conglomerados em dois estágios, o primeiro: sorteio dos setores censitário, e o segundo estágio: o sorteio de domicílios, cujo ponto de partida foi a amostra da PNAD de 2002 (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios). Dessa amostra, foram sorteados 60 setores censitários urbanos. O município foi estratificado segundo escolaridade do chefe de família, considerando o percentual de chefes com nível universitário em três categorias: menos de 5%, 5% (inclusive) a 24,99% e 25% ou mais para garantir a participação de pessoas do estrato mais rico da população, visando a uma análise da condição de saúde e do uso do serviço segundo subgrupos sociais. Após o sorteio dos domicílios foram entrevistados indivíduos segundo os domínios definidos.

Estimou-se um tamanho mínimo de amostra de 420 pessoas para cada domínio de idade e sexo, já se somando a este valor as possíveis perdas, e tendo por base a estimativa de uma prevalência de 50%, com nível de 95% de confiança, erro de amostragem de 0,06 e efeito de delineamento de 1,5. Os domínios considerados neste estudo foram 60 anos e mais do sexo masculino e 60 anos e mais do feminino.

As informações foram obtidas por meio de questionários aplicados por entrevistadores e respondidos pelo próprio idoso. Na impossibilidade de comunicação ou dificuldade do idoso presente no domicílio, um cuidador ou responsável respondia às perguntas.

Todas as entrevistas foram realizadas por entrevistadores com pelo menos o segundo grau completo de escolaridade, que receberam treinamento para a aplicação do questionário do inquérito e foram avaliados e reciclados durante todo o período da pesquisa.

O questionário foi organizado em blocos, segundo áreas temáticas, com a maioria das questões fechadas e alternativas pré-definidas. Nem todos os blocos foram aplicados a todos os entrevistados, pois alguns temas eram específicos para determinadas condições individuais.

As variáveis incluídas no estudo foram: (a) presença de diabetes mellitus autorreferido (ser ou não diabético); (b) demográficas: sexo, idade, cor, raça, religião, situação conjugal, condição de chefia na família; (c) socioeconômicas: escolaridade, renda familiar per capita (em salários mínimos); (d) condição de saúde: percepção da própria saúde, morbidade referida 15 dias antes da entrevista, número de doenças crônicas, hospitalização nos 12 meses anteriores à entrevista. Foi investigada a presença (sim/não) de 24 doenças crônicas; (e) estilo de vida: frequência semanal do consumo de álcool, abuso/dependência do álcool avaliada pelo CAGE e hábito de fumar. A frequência de consumo foi categorizada em (nunca bebeu/não bebe mais, até 2 vezes/mês, 1 a 3 vezes/semana, 4 a 7 vezes/semana); (f) uso dos serviços de saúde: para avaliar a utilização dos serviços de saúde por idosos diabéticos e também o uso dos serviços entre os diabéticos por morbidade referida nos últimos 15 dias, se procurou alguma ajuda ou conversou com alguém para resolver o problema nos 15 dias antes da entrevista e se foi atendido no serviço que procurou (sim/não).

Os idosos que afirmaram ter diabetes responderam a um bloco à parte e a questões como sobre quem havia lhes dito que tinham pressão alta (médico/outros), o que fazia para controlar a pressão alta, se visitava o médico ou serviço de saúde periodicamente para tratar do diabetes, a razão da não procura do médico/serviço de saúde regularmente por causa do diabetes, há quanto tempo não ia ao médico por causa do diabetes, se havia participado de grupos de discussão sobre o controle da doença, o que conhecia sobre o que deveria ser feito (medidas de controle) para controle e o que realmente fazia (prática de controle).

Para análise dos dados, foi então utilizado o módulo survey do pacote estatístico Stata 10 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos) que leva em consideração os efeitos da amostragem complexa. Dessa forma, foram incorporados os pesos dos idosos da amostra (peso principal), baseados nas frações amostrais e na pós-estratificação.

Foram realizados testes de associação pelo qui-quadrado de Pearson, com nível de significância de 5% para verificar a existência de associação estatística entre as variáveis demográficas e socioeconômicas, estilo de vida, condição de saúde, segundo a presença de diabetes referido (valor de p < 0,05). Foram feitas estimativas de prevalência e calculadas as razões de prevalência (RP) para diabetes autorreferido e intervalos de 95% de confiança (IC95%) e o uso dos serviços de saúde.

Utilizou-se o modelo de regressão de Poisson com variância robusta ¹⁰ para verificar a existência de fatores associados ao diabetes. As variáveis foram dicotomizadas e consideradas para introdução no modelo aquelas que apresentaram p < 0,20 na análise univariada, e posteriormente foram feitos ajustes por idade.

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP-SP) sob o nº. 0217/09.

Resultados

Foram analisados para este estudo os 872 idosos com 60 anos e mais de idade da amostra total de 3.357 indivíduos do ISA-capital, sendo 451, 60,3% (IC95%: 56,54-63,98) do sexo feminino e 421 do masculino 39,7% (IC95%: 36,02-43,46).

Em relação ao diabetes mellitus, não se observou associação estatística significativa entre as variáveis demográficas e diabetes autorreferido, exceto para a "situação conjugal" (Tabela 1).

Com relação às condições socioeconômicas foi observada uma tendência a menor prevalência de diabéticos entre os idosos com maior escolaridade (p = 0,0632); a renda não influenciou na prevalência de diabetes. Dentre os idosos diabéticos, 20,6% estudaram "8 anos ou mais", comparados a 30,5% entre os não diabéticos (dados não mostrados em Tabela).

Quando investigada a razão de prevalência dos diabéticos em relação ao estilo de vida, apenas a frequência de consumo de álcool se revelou significante, mas com relação inversa (Tabela 2).

Considerando as condições de saúde, a RP de diabetes entre os idosos que referiram a sua saúde como "ruim/muito ruim" é 4,39 vezes (IC95%: 2,19-8,79) a RP dos diabéticos que consideraram a sua saúde como "ótima/excelente" (Tabela 2).

A prevalência de diabetes entre os idosos que tiveram pelo menos uma hospitalização nos últimos 12 meses foi de 26,31%, o que corresponde a 1,63 vez (IC95%: 1,20-2,23) a RP dos que não tiveram nenhuma hospitalização (Tabela 2).

Em relação ao número de doenças crônicas, nota-se que a presença de "uma ou mais doenças crônicas" foi maior entre os diabéticos; esta relação é inversa quando se trata da presença de "3 ou mais doenças" (p = 0,0007) (dados não mostrados em tabela).

Todas as variáveis selecionadas para o modelo de diabetes tinham p < 0,20 e seguiram a seguinte sequência: autopercepção, situação conjugal, hospitalização, alcoolismo (frequência do consumo), escolaridade, renda e, por último, foi feito o ajuste por idade. No modelo final de regressão de Poisson mantiveram as maiores taxas de prevalência de diabetes os idosos que avaliaram a sua saúde como "ruim/muito ruim" e "boa", os viúvos e os que tiveram pelo menos uma hospitalização nos 12 meses antes da entrevista. Esse modelo não se modificou quando ajustado por idade (Tabela 3).

Em relação aos 872 idosos entrevistados, apenas 842 responderam ao questionário. A diferença deve-se à recusa de participação e outros motivos; apesar da identificação de existência de idoso no domicílio, sucessivas visitas não foram exitosas para entrevista. Entre os 842 idosos, 151 (17,6%) eram diabéticos. O diabetes foi identificado, na maioria das vezes, pelo médico. Entre os 150 idosos diabéticos que responderam à questão "quem disse que o senhor tem diabetes", 97,9% (148) disseram que tiveram o diagnóstico feito pelo médico e 2,1% (2) que souberam por outros.

A média de idade dos idosos no momento em que souberam que tinham o diagnóstico de diabetes foi de 51,87 anos (IC95%: 48,05-55,68), sem diferença entre os sexos - dados não mostrados em Tabela.

Com relação à presença ou não de "complicações" por causa do diabetes identificadas pelo médico, 76,4% (114) dos idosos não apresentaram complicações.

Quanto à participação em grupos de discussões para controle do diabetes, a grande maioria (84,3% ou 124 sujeitos) não participou; entre os 150 idosos diabéticos, apenas 15,7% (26) participaram, sem significância estatística entre os grupos.

O conhecimento sobre as medidas de controle do diabetes não foi diferente entre os sexos. Já para as práticas de controle, as mulheres incorporaram mais no seu dia a dia as medidas "fazer dieta alimentar" (p = 0,0263) e "tomar insulina" (p = 0,0100) (dados não mostrados em tabela). As medidas referidas como mais praticadas pelos idosos, independentemente de sexo, para controle do diabetes foram "tomar medicação oral de rotina", 60,8%, "fazer dieta alimentar", 52,1% e "tomar insulina de rotina", 15,1%. "Tomar medicação oral de rotina" foi a medida mais prevalente em ambos os sexos. As medidas menos praticadas foram: "regime para perder peso" (3,3%), "atividade física" (2,2%), "tomar medicação oral quando tem problema" (2,9%) e "tomar insulina quando tem problema" (0,7%) (dados não mostrados em tabela).

Quando investigados os fatores que influenciaram no conhecimento das medidas de controle do diabetes, foi observado que o nível de escolaridade dos idosos está associado com duas das medidas de controle: "regime para perder peso" (p = 0,0100) e "tomar medicação oral de rotina" (p = 0,0124). A renda também influenciou no conhecimento do idoso sobre as medidas para controle do diabetes: "tomar medicação oral de rotina" (p = 0,0031) e "fazer regime para perder peso" (p = 0,0358) (dados não mostrados). Mas quando investigados, os fatores relacionados ao estilo de vida, nem o hábito de fumar e nem a frequência de consumo de álcool tiveram associação com o conhecimento dos idosos sobre as medidas para controle do diabetes - dados não apresentados. Somente o abuso de álcool identificado por meio do questionário CAGE influenciou em uma medida de controle do diabetes: dieta alimentar. O conhecimento sobre a medida "fazer dieta alimentar" foi maior entre os que consomem menos álcool. Dentre os idosos que tinham CAGE < 2, 82,2% sabiam que fazer dieta alimentar era importante para o controle do diabetes quando comparados a 39,2% dos idosos com CAGE > 2 (p = 0,0031) (dados não mostrados).

Em relação aos fatores que influenciaram as práticas de controle do diabetes, verificou-se que escolaridade e renda não influenciaram as práticas realizadas pelos idosos para controle do diabetes (dados não apresentados). O mesmo foi observado para o hábito de fumar.

Já para a frequência de consumo de álcool observa-se que entre os que consumiam mais álcool (4-7 vezes por semana), 22% tomavam medicação oral quando tinham problema se comparados a 1,7% entre os que nunca beberam ou não bebem mais (p = 0,0206) (dados não mostrados).

Em relação ao uso dos serviços de saúde/médico, os idosos foram questionados sobre a frequência que procuravam os serviços de saúde por causa do diabetes.

As justificativas dadas pelos idosos diabéticos para não procurar os serviços de saúde/ médicos foram: não acharam necessário (37,4%), dificuldades financeiras (7,4%), sem tempo (6,6%) e dificuldade de acesso geográfico (3,3%).

Entre os que conhecem a importância de se fazer dieta alimentar para controle do diabetes, 70,2% (IC95%: 59,86-78,83) usam o serviço de saúde de rotina; dos idosos que fazem dieta (incorporam esta prática no dia a dia), 70,6% (IC95%: 58,86-80,15) utilizam o serviço de rotina, e 70,7% (IC95%: 58,83-80,63) sabem da importância e realmente praticam esta medida de controle, usam rotineiramente o serviço de saúde.

Entre os 226 idosos que referiram algum problema de saúde 15 dias antes da entrevista, 19,4% (43) eram diabéticos. E entre esses diabéticos, 53,4% (22) procuraram por alguma ajuda ou alguém por conta da morbidade referida. Não houve diferença estatisticamente significante na procura por ajuda/serviço de saúde entre diabéticos e não diabéticos (p = 0,2861) (dados não mostrados em tabela).

Em relação ao uso do serviço de saúde, 96,1% dos diabéticos foram atendidos no serviço que procuraram, e não houve diferença estatisticamente significante com os não diabéticos (p = 0,5758) (dados não apresentados).

Discussão

Dentre os 872 idosos que compunham a amostra do ISA-capital, foram encontrados 17,6% de diabéticos, sem diferença entre os sexos como revela estudo nacional ^9,11. A prevalência de diabetes entre idosos encontrada neste estudo foi superior à encontrada na PNAD no mesmo ano, 11,9% ¹² inferior à encontrada em dados mais atuais do VIGITEL 2008, que foi de 20,7% ⁶.

Andrade ¹³ analisou os resultados de estudos realizados em sete cidades da América Latina e Caribe e de outro inquérito realizado no México, e os resultados revelaram a maior prevalência de diabetes entre idosos, entre mulheres, na maioria dos países e em mulheres residentes em áreas urbanas no México. A prevalência de diabetes entre idosos variou de 13,3% em Montevidéu (Uruguai) a aproximadamente 22% na cidade do México (México) e em Bridgetown (Barbados) ¹³. São Paulo ficou com 18% ¹³. Reyes-Morales et al. ¹⁴ encontraram uma prevalência de diabetes de 18% entre os idosos em áreas urbanas marginalizadas no México, valor bem maior que os encontrados na população em geral (5,9% e 11,5%, respectivamente), mas ainda bem inferior ao verificado em áreas urbanas de outros países da América Latina, que variaram entre 43% e 53% ¹⁵.

Em relação à faixa etária, observa-se que após os 80 anos ocorre uma tendência à diminuição da prevalência do diabetes, dados estes também encontrados no Projeto SABE ¹⁶ e no ISA-SP ⁹. Embora não estatisticamente significante, isso pode ser explicado pelo viés de sobrevivência dado a maior mortalidade entre os diabéticos com o avançar da idade ¹⁷, pelo grande número de complicações decorrentes da doença ².

A prevalência de diabéticos foi 60% maior entre os viúvos se comparados aos casados. Essa significância manteve-se no modelo final, mesmo quando ajustado por idade. Isso pode ser explicado pela maior expectativa de vida das mulheres e maior prevalência entre elas, dado encontrado também na cidade de São Paulo e atribuído à possibilidade da maior procura das mulheres pelos serviços de saúde e, portanto, maior chance de ter o diagnóstico realizado ¹⁸. Esse resultado foi diferente do encontrado por Belon et al. ¹⁹, no qual o diabetes foi mais prevalente entre idosos com cônjuge.

No que se refere à condição econômica, embora esta não tenha mostrado significância com o diabetes autorreferido, resultado semelhante ao encontrado em Bambuí ²⁰, foi observada uma tendência a menor prevalência de diabéticos entre os idosos com maior escolaridade, conclusão similar a dos dados da PNAD 2003 em que a escolaridade maior diminuiu a chance de diabetes ¹². Esse resultado foi encontrado em outros estudos brasileiros ^21,22. Pesquisa realizada no Rio de Janeiro revelou que entre os indivíduos com baixa escolaridade a atividade física é menor ²³ e o sedentarismo é um dos fatores de risco responsáveis pelo aumento do diabetes; esta associação pode também justificar a maior prevalência de diabetes entre as pessoas com menor escolaridade ²⁴. A baixa escolaridade entre os diabéticos é um dos fatores importantes na implementação de educação em diabetes. Isso faz sentido na medida em que entendemos que a pouca escolaridade pode dificultar a aquisição de conhecimento, das orientações terapêuticas no cuidado com a doença, e na aquisição de novos hábitos de vida ²².

Estudo brasileiro realizado em Araraquara encontrou predomínio maior de diabéticos entre os indivíduos com menor renda ²⁵. No trabalho atual, apesar da prevalência do diabetes ser aparentemente maior entre os com menor renda, essa diferença não foi significativa.

Considerando a análise univariada, a prevalência de diabetes entre os idosos que referiram "ruim/muito ruim" foi superior à RP dos idosos que consideraram a sua saúde como "ótima/excelente", evidenciando a relação entre autopercepção e morbidade. A prevalência de diabetes foi 63% maior entre os que se hospitalizaram pelo menos uma vez, o que reforça o que a literatura já havia descrito: que as hospitalizações no Brasil por diabetes têm aumentado por causa principal ou associada ²⁶.

Segundo outras pesquisas, a maior prevalência de diabetes entre idosos com autopercepção "ruim/muito ruim" se comparados aos idosos com autopercepção "ótima/excelente", pode ser explicada pelo fato de ser uma doença que pode causar inúmeras complicações e limitações e, desta forma, alterar a percepção da própria saúde ^9,27. Interessante observar neste estudo que a autopercepção "boa" entre os diabéticos foi de 68%, um valor alto para uma doença que causa complicações em vários sistemas ². Isso vai de encontro ao porcentual encontrado de 76,4% entre os idosos diabéticos não terem referido complicações, e possivelmente a não diferença verificada entre os diabéticos e não diabéticos em relação à morbidade nos últimos 15 dias, dado também encontrado por Francisco et al. ⁹.

Por outro lado, diabéticos relataram ter 1 ou 2 doenças crônicas quase duas vezes mais em relação aos não diabéticos. A prevalência de reconhecidos fatores de risco para doenças crônicas pode explicar esse resultado como tabagismo, o consumo excessivo de álcool, a hipertensão não controlada, o sedentarismo, os maus hábitos alimentares, a obesidade, e o próprio diabetes, todos estes fatores modificáveis e que somados podem ser ainda mais agravantes ²⁸. Estudo longitudinal sobre envelhecimento realizado em Amsterdã (Holanda) chama a atenção para o fato dos diabéticos referirem maior número de doenças crônicas quando comparados aos portadores de doença pulmonar, doença cardiovascular e osteoartrite/atrite reumática ²⁴.

Quando investigada a razão de prevalência dos diabéticos em relação ao estilo de vida, apenas frequência de consumo de álcool se revelou significante, mas apresentou relação inversa. Essa relação também foi encontrada em outros estudos ^9,25.

Pelo motivo já citado anteriormente, trata-se de um estudo de corte transversal que não pode inferir sobre o momento que esses fatores surgiram e, portanto, não permite identificar causalidade. Apesar da prevalência de diabetes entre os idosos com CAGE positivo não ter sido estatisticamente significante, pode-se notar uma "tendência" (p = 0,0530) a uma maior prevalência de diabéticos entre os alcoolistas (CAGE positivo). Ainda que os resultados publicados de modo não uniforme sobre os fatores que influenciam o desenvolvimento do diabetes ²⁸, a OMS divulgou recentemente o resultado de estudos e os fatores de risco envolvidos ¹.

Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o National Institutes of Health (NIH), há quatro pontos que podem reduzir a carga econômica e na saúde durante o curso da doença: a prevenção primária, que pode parar o desenvolvimento da doença; o screening que permite que o próprio paciente reconheça o diagnóstico; o acesso ao cuidado especializado; e a qualidade do cuidado com um padrão reconhecido como "estado da arte". De acordo com o Programa de Prevenção do Diabetes (DPP), indivíduos com risco de desenvolver o diabetes tipo 2 podem melhorar o nível de glicemia e retornar a níveis de normalidade com modificações no estilo de vida envolvendo dieta e exercício. Idosos com pré-diabetes podem reduzir a probabilidade de progressão do diabetes tipo 2 em aproximadamente 70% ⁴.

O controle metabólico rigoroso associado a medidas preventivas e curativas relativamente simples são capazes de prevenir ou retardar o aparecimento das complicações crônicas do diabetes mellitus, resultando em melhor qualidade de vida ao indivíduo diabético.

Quando analisado o modelo final de diabetes, conclui-se que após os ajustamentos pela regressão múltipla de Poisson mantiveram as maiores taxas de prevalência os idosos que avaliaram a sua saúde como "ruim/muito ruim", os viúvos e os idosos que se hospitalizaram pelo menos uma vez no último ano.

Dos 150 idosos diabéticos, apenas 15,7% (26) participaram de grupos de discussão sobre a doença e 84,3% (124) não participaram, sem significância estatística entre os grupos.

As medidas de controle para diabetes com maior prevalência entre os que participaram de grupos de discussão foram: dieta alimentar, tomar medicação e tomar insulina.

O mesmo se observa em relação ao uso do serviço de saúde, em que 24,6% não procuraram os serviços de rotina e 5,5% (11) procuraram somente quando tinham problema. Entre as justificativas dadas para a não procura, 37,5% dos diabéticos não acharam necessário, o que revela a gravidade da falta de informação, o desconhecimento do diagnóstico já que o diabetes é uma doença silenciosa e altamente incapacitante e que faz com que a maioria procure o serviço na presença de uma manifestação crônica da doença ⁷.

Procurar algum profissional ou alguma ajuda para resolver um problema de saúde, ou o uso do serviço de saúde por morbidade referida, 15 dias antes da entrevista, também não revelou diferença estatisticamente significante entre diabéticos e não diabéticos. Isso pode em parte ser justificado pela indiferença quanto à morbidade referida, entre diabéticos e não diabéticos. Essa indiferença pode ser justificada porque 76,4% dos diabéticos não relataram complicações, o que contraria a literatura ² que destaca que o diabetes foi e será responsável por uma das maiores participações nos anos de vida perdidos com a doença, ajustados por incapacidade para ambos os sexos ⁸.

Em relação ao conhecimento pelos idosos diabéticos das medidas de controle da doença, observa-se que dieta foi a medida que eles mais conheciam para controlar o diabetes, 73,6%, e ainda assim poucos praticavam, 52,1%. As outras medidas mais prevalentes foram tomar medicação oral de rotina, 61%, e tomar insulina, 15,1%. A falta de conhecimento dessas medidas para o controle do diabetes revela a ausência de informação a respeito da literatura. Segundo o DPP ⁴, a dieta saudável e a atividade física reduzem a incidência de casos de diabetes. Hu et al. ²⁹ demonstraram que o controle de alguns fatores de risco modificáveis como a dieta, perder peso, restrição ao tabagismo, e prática de atividade física reduziram em 88% o risco de desenvolver diabetes em indivíduos com antecedentes familiares.

No estudo atual, apenas 2% praticavam atividade física (dados não mostrados). Apesar da literatura reforçar cada vez mais a importância dos hábitos saudáveis no tratamento do diabetes ²⁵, na redução de 60% do risco da doença e de reforçar a superioridade destas mudanças em relação às intervenções farmacológicas ³⁰, ainda é muito precária a incorporação de um estilo saudável de vida entre os idosos.

Escolaridade e renda per capita só influenciaram no conhecimento sobre a medida de controle do diabetes "tomar medicação oral de rotina". Este fato pode ser compreendido pela associação encontrada entre renda e escolaridade e pela condição socioeconômica favorecer não só o acesso a medicação, mas a compreensão da importância da adesão às práticas de controle do diabetes. A condição socioeconômica não influenciou a prática de controle do diabetes em alguns municípios do Estado de São Paulo (ISA-SP); semelhante ao resultado encontrado neste estudo.

Observa-se ainda uma tendência da escolaridade na influência da prática de atividade física (p = 0,0549), 9,4% (1) entre os com maior escolaridade mas, como apenas 2% dos idosos praticavam atividade física, talvez o número baixo da amostra (n) não tenha permitido detectar significância estatística. Outro estudo revelou que os idosos com melhor nível socioeconômico (renda e escolaridade) apresentaram prevalência de caminhar superior à observada em idosos com menor condição econômica e, portanto, que os mais pobres tinham menos conhecimento sobre os benefícios de se fazer exercício e mais dificuldade para adquirir hábitos mais saudáveis em face ao contexto social em que vivem ³¹.

Em relação ao estilo de vida, este pouco influenciou no conhecimento sobre as medidas de controle, exceto que os idosos que foram considerados alcoolistas crônicos tinham menor conhecimento que dieta era importante para o controle do diabetes. Em relação às praticas de controle, somente o consumo de álcool avaliado pela frequência influenciou na medida "tomar medicação oral quando tinha problema". Esses resultados foram semelhantes em parte ao encontrado na literatura, que verificou significância apenas na prevalência de diabéticos ser maior entre os que não fazem atividade física ⁹.

Pode-se notar que o conhecimento sobre as medidas e a prática de controle do diabetes pelos idosos têm impacto no uso do serviço de saúde. Embora os resultados indiquem que os serviços de saúde estejam garantindo o acesso a mais de 70% dos diabéticos que procuram o serviço de rotina por causa da doença, e a 96% dos diabéticos que procuram por morbidade referida, o desconhecimento da necessidade de controle da doença é ainda alarmante.

Um fator que influencia a prática de controle de uma doença é a vinculação do paciente às unidades de saúde para acompanhamento e atendimento com qualidade. O foco do governo brasileiro tem sido capacitar profissionais de saúde, realização de campanhas de rastreamento do diabetes, promoção de hábitos saudáveis de vida, com o objetivo de confirmação do diagnóstico, tratamento e acompanhamento do mesmo ³².

Segundo Toscano ³³, o diabetes mellitus permanece assintomático por um longo tempo antes de seu diagnóstico, e o diagnóstico precoce do diabetes e as intervenções preventivas deveriam ser priorizadas e direcionados aos indivíduos de maior risco, isto permitiria a redução das complicações. O acesso efetivo ao sistema de saúde, a garantia de qualidade do tratamento, a educação e a adesão dos indivíduos portadores de diabetes mellitus reduziriam a carga da doença. O ideal segundo a autora, seria que o sistema de saúde se preparasse primeiro para atender as demandas antes de iniciar as estratégias de rastreamento, e que estas fossem ações contínuas.

Entre os países europeus, no que diz respeito ao atendimento ao idoso, a Itália destaca-se pelo compartilhamento entre os profissionais, pela abordagem multiprofissional; a Dinamarca e a Alemanha pela padronização da comunicação; e a Inglaterra e Holanda por definir um único serviço de referência para o cuidado de cada idoso ³⁴.

No Brasil, o Ministério da Saúde teve a iniciativa da caderneta de saúde do idoso, uma tentativa de reunir todas as informações mais importantes referentes ao idoso que pudessem facilitar e qualificar melhor o atendimento prestado por qualquer profissional da saúde.

Apesar de todas essas iniciativas fazem-se necessárias ações que incentivem as práticas de promoção de hábitos saudáveis, já que seus efeitos já são devidamente comprovados na literatura ^35,36, o investimento em recursos humanos adequados, comprometidos com a profissão, com a arte de educar e um maior monitoramento contínuo das condições de saúde. Só por meio do conhecimento será possível planejar ações e vencer as barreiras da desigualdade social.

Colaboradores

T. A. B. Mendes realizou a proposta do artigo, revisão de literatura, análise dos dados e redação. M. Goldbaum orientou a proposta do artigo, análise dos dados e redação. N. J. Segri realizou toda a análise estatística dos dados, elaboração e revisão do artigo. M. B. A. Barros, C. L. G. Cesar, L. Carandina, M. C. G. P. Alves elaboraram os instrumentos, coordenaram a pesquisa de campo e contribuíram na revisão do artigo.

Recebido em 23/Mai/2010

Versão final reapresentada em 03/Abr/2011

Aprovado em 26/Abr/2011

Datas de Publicação

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