Bilateral Clavicular Fracture Related to Birth in Newborn: A Case Report with Literature Review

신생아의 쇄골 골절은 가장 흔한 분만 손상 중의 하나로, 정확한 원인은 밝혀지지 않았으나, 위험인자로서 출생 체중, 재태 연령, 아프가 점수, 오랜 진통, 어깨 난산, 기구 사용, 산모의 연령 등이 알려져 있다.1, 2, 3, 4, 5 최근 국내의 임상연구에서는 쇄골 골절의 주요 위험인자로서 출생 체중과 흡입 분만이 관련되었으며, 예후는 양호하였으나, 분만 전에 미리 예견하거나 피하기 어려운 손상으로 보고하였다.1 신생아 쇄골 골절은 대부분이 질식 분만에서 일측성으로 발생하며, 양측성인 경우는 매우 드물게 발생한다.1, 4 대부분의 임상연구는 일측성 쇄골 골절에 관한 것이며, 양측성 쇄골 골절은 그 희소성으로 국외의 몇몇 증례보고는 있으나,6, 7, 8 국내에서는 보고된 바가 없다. 따라서 본 저자들은 분만 손상으로 인한 신생아의 양측성 쇄골 골절 증례를 문헌고찰을 통한 외국의 증례와 함께 보고하는 바이다.

환아는 재태 연령 39주 4일, 출생 시 체중 3,250 g (50-75 백분위수), 키 51 cm (50-75 백분위수), 머리둘레 32.6 cm (10-25 백분위수)로 타병원에서 출생한 여아이다. 분만과정 동안 양수 내 태변 착색이나 난산은 없었고, 분만 5시간 전에 양막 파수되어 자연 질식 분만되었으며, 출생 1분 아프가 점수는 6점, 5분 아프가 점수는 8점이었다. 출생 후 빈호흡, 청색증, 흉부 함몰 등의 호흡곤란 증상이 관찰되어 본원 신생아 집중치료실로 전원되었다. 산모는 32세 초산부로 과거력, 가족력, 산전검사에서 특이 사항은 없었다. 입원 당시 활력 징후는 혈압 56/29 mmHg, 맥박수 124회/분, 호흡수 68회/분, 체온은 36.9℃였다. 환아는 끙끙거리며 다소 처져 보였으며, 흉부 진찰에서 흉부 함몰, 빈호흡, 호기 신음, 비익 확장과 함께 수포음이 청진되었다. 양측 Moro 반사가 다소 저하되었고, 파악 반사는 정상이었으며, 쇄골 부위에 골 마찰음 및 가골은 촉진되지 않았으며, 양쪽 팔 움직임의 제한은 없었다. 그 외 머리, 복부, 피부, 사지를 포함한 신체 진찰 소견은 정상이었다. 환아는 신생아 호흡곤란증후군 진단 하에 기계환기 및 폐표면활성제 치료 후 호흡곤란 증상은 호전되었다. 입원 시에 시행한 단순 흉부 방사선검사에서 양측 쇄골의 연속성이 소실된 골절선이 보여 양측의 쇄골 골절을 의심하였고, 그 후 추적 관찰한 방사선검사에서 양측의 쇄골 골절을 확진하였다(Fig. 1). 입원 동안 시행한 일반 혈액검사와 일반 화학검사는 정상범위였다. C반응단백검사는 3.15 mg/dL로 증가되었고, 혈액 배양검사는 음성이었으며, 추적 관찰한 혈액검사에서 C반응 단백검사가 정상화됨을 확인하였다. 그 외 혈액검사 및 청력선별검사는 모두 정상 소견이었다.

Fig. 1
Serial chest X-ray in our patient. (A) Linear contour (arrows) that suspected fractures on both clavicles at 1st day of life. (B) Bilateral misaligned diaphyseal clavicle fractures at 3rd day of life. (C) Demonstrating bulging contour at midportion of both clavicles (bony callus formation) at 21th day of life. (D) Complete healing without callus at 90th day of life. DOL, day of life.

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환아는 신생아 호흡곤란증후군으로 치료를 받았으며, 출생 14일째 건강한 모습으로 퇴원하였다. 쇄골 골절에 대한 특별한 치료 없이 생후 3주에 시행한 단순 쇄골 촬영에서 뼈가 재형성되었고, 생후 3달 뒤 추적관찰한 방사선검사에서 합병증 없이 완전히 회복된 것을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 이 연구는 가톨릭대학교 의정부성모병원 기관생명윤리위원회(irnstituional review board, IRB) 검토 및 승인 하에 서면 동의가 면제되었다(IRB No. UC23ZIS0083).

신생아의 쇄골은 분만 중 가장 많이 골절되는 뼈로, 전체 신생아의 0.27,3.2%에서 발생하는 것으로 알려져 있으며, 국내 연구에서도 0.41%의 빈도를 보고하였다.1, 2, 3, 4, 5 하지만 쇄골 골절이 있음에도 불구하고, 무증상인 경우가 많아 골절 발생률은 이보다 높을 것으로 생각된다. 신생아 쇄골 골절은 대부분이 질식 분만에서 발생하지만 드물게 제왕절개 분만에서도 발생하며, Choi 등9의 연구에 따르면 제왕절개분만에서 0.05%의 쇄골 골절 발생률을 보고하였다.

정확한 원인은 밝혀지지 않았으나, 위험인자로서 출생 체중, 재태연령, 아프가 점수, 오랜 진통, 어깨 난산, 기구 사용, 산모의 연령, 신장, 비만 등이 알려져 있다.1, 2, 3, 4, 5 최근 국내의 임상연구에서는 쇄골골절의 주요 위험인자로서 출생 체중과 흡입 분만이 관련이 있으며, 제왕절개 분만에서의 연구에서도 출생 체중을 주요 위험인자로 보고하였으나, 이들 모두는 일측 쇄골 골절로, 양측 골절은 없었다.1, 9 쇄골 골절은 분만과정에서 태아가 산도를 통과하면서 쇄골에 압력이 가해져 발생하는 것으로, 태아의 위치가 좌측 후두 전방(left occiput anterior)이 많기에 산모의 치골 결합을 지나면서 우측 쇄골에 압력을 많이 받게 되어, 좌측에 비해 우측에 더 많이 생기는 것으로 설명하고 있다.1, 2, 3, 4 Ahn 등1의 연구에서도 쇄골 골절 환아 319명은 모두 일측 골절로 우측이 222명, 좌측이 94명으로 우측이 2배 이상 많았다. 국외에서 보고된 양측성 쇄골 골절 4명과 본 증례의 환아는 모두 질식 분만으로 출생하였으며, 일측성 쇄골 골절의 위험인자와 유사하게 3명에서 어깨 난산이 있었고, 2명은 부당중량아였으며, 그 외의 다른 위험인자는 발견할 수 없었다(Table 1).6, 7, 8

Table 1
Summary of Clinical Characteristics of Patients with Bilateral Clavicle Fracture in the Literature and Our Patient

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임상 증상으로는 골절된 쪽의 팔 움직임의 제한, 동통으로 인한 보챔, 비대칭적인 Moro 반사 등이 있을 수 있으나, 특별한 증상 없이 방사선 촬영에서 우연히 발견되는 경우가 가장 많으며, 특별한 치료 없이 예후는 양호한 것으로 알려져 있다.1, 2, 3, 4, 5 본 증례를 포함한 양측성 쇄골 골절 5명 중에서 3명은 호흡곤란 증상으로 촬영한 흉부방사선 검사에서 우연히 골절이 발견되었고, 한명은 우측 골 마찰음으로 발견되어 일측성 쇄골 골절의 발견 양상과 유사하였다. Asena 등10과 Casellas-García 등11의 연구에서는 쇄골 골절이 쇄골의 내측과 외측에 비하여 중간 축에 많이 발생하며, 쇄골의 내측 골절에서 상완 신경 총 마비의 빈도가 높은 것으로 보고하였다. 양측 쇄골 골절 다섯명의 골절 위치는 모두 쇄골의 중간 축이었으며, 상완 신경총 마비가 2명에서 발생하였다. 상완 신경총 마비 2명을 포함한 5명의 환아들 모두 특별한 치료 없이 일측성 쇄골 골절과 마찬가지로 예후는 양호하였다(Table 1).6, 7, 8 이제까지 본 증례를 포함한 신생아의 양측성 쇄골 골절은 그 희소성으로 인하여 일반화하기에는 어려움이 있으나, 지금까지 연구된 일측성 쇄골 골절의 위험인자, 치료 및 예후와 큰 차이점은 없었다. 향후 분만과 연관된 신생아의 양측성 쇄골 골절이 발생할 시에 아기에 대한 부모의 걱정, 분만과정에 대한 불만 등을 상담시에 유용한 참고자료가 될 수 있을 것으로 생각된다.

신생아의 양측성 쇄골 골절은 매우 드물게 발생하며, 아직까지 국내에서 보고된 바 없어 본 저자들은 분만 손상으로 인해 양측 쇄골이 골절된 신생아 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.