Published online Oct 20, 2022.
https://doi.org/10.12671/jkfs.2022.35.4.169
초록
본 종설은 무지를 제외한 수지골의 해부학적 위치에 따른 골절 치료에 있어 최근까지 발표된 연구를 중심으로 고찰하였고, 본문의 내용을 정리하면 다음과 같다. 수지 골절은 많은 경우 수술적 치료보다 보존적 치료를 우선해야 한다. 수술적 치료를 결정할 세 가지 결정 요소로는 관절내 골절 여부, 골절 자체의 안정성, 마지막으로 주변 연부조직의 손상 정도이다. 골성 추지에서 3 mm 이상의 골편과 원위지골 아탈구가 동반되었을 경우 수술적 치료를 권하며, 주된 수술적 치료는 폐쇄적 정복 및 신전 지연 금속핀 고정 수술이다. 골절이 근위부에 발생할수록 회전 변형에 유의한다. 관절내 골절은 추후 강직과 관절염을 유발할 수 있어, 골절 양상 확인을 위해 컴퓨터 단층촬영을 권한다. 관절내 골편의 해부학적 정복을 요하며, 관절 자체의 불안정성을 같이 교정해 주어야 한다. 수술적 치료 방법의 우위는 없으며, 술자는 골절 자체와 환자의 여러 요소들을 고려하여 본인이 친숙하고 자신 있는 수술적 방법을 선택하는 것이 유리하다. 수지 골절의 합병증으로 불유합은 드물며 수지 강직이 가장 흔한 합병증으로, 가능한 한 빠른 관절운동이 수지 강직 합병증을 줄일 수 있다.
Abstract
This review focused on the research published to date on the treatment of phalangeal fractures according to the anatomical location of the finger bones, excluding the thumb. In many finger fracture cases, conservative treatment should be prioritized over surgical treatment. The three determinants of surgical treatment are the presence of an intra-articular fracture, the stability of the fracture itself, and the degree of damage to the surrounding soft tissues. Surgical treatment is recommended when bone fragments of 3 mm or more and distal phalanx subluxation are present in the bony mallet finger, and the main surgical treatment is closed reduction and extension block pin fixation. It is essential to pay attention to rotational deformation asf ractures occur proximally. Since intra-articular fractures can cause stiffness and arthritis in the future, a computed tomography scan is recommended to confirm the fracture pattern. These fractures require anatomical reduction of the bone fragments within the joint, and the instability of the joint itself must be corrected. There are no superior surgical treatment methods. It is therefore advantageous for the surgeon to select a surgical method that he is familiar with and confident of performing, considering the fracture itself and various patient-related clinical factors. Nonunion is rare as a complication of a finger fracture, and finger stiffness is the most common complication. Ensuring rapid joint movement as soon as possible can reduce finger stiffness.
서론
수부 골절은 인구 1,000명당 남자는 3.7명, 여자는 1.3명에서 경험할 만큼 흔한 골절이며 전체 골절의 10%-30%를 차지한다.1, 2) 중수골에 비해 수지는 외부에 좀 더 노출되어 다양한 외력에 손상 받기 쉬워 수부 골절의 50% 이상을 차지하며, 그 중에서도 소방(tuft) 골절을 포함한 원위지골 골절이 가장 흔하다.3)
수지 골절은 다양한 원인에 의해 발생하는데, 젊은 연령층에서는 스포츠 관련 손상이 많고, 중년으로 갈수록 작업 관련 손상이 많아진다. 고령층에서는 낙상이나 교통사고에 의해 손상이 많이 발생한다.4)
여러 수지 중에 엄지와 가장 말단에 위치한 3수지가 많은 골절 빈도를 보이며, 주로 여성보다 남성에서 흔한 골절이다.5, 6) 연령별로 보면 11세에서 45세 사이에서 70% 정도의 수지 골절이 발생한다고 보고된다.5) 수지 골절의 기술은 골절된 수지, 골절의 해부학적 위치(근위지골, 중위지골, 원위지골), 골절의 양상(사선형, 횡형, 나선형, 감입형, 분쇄형), 골절의 전위 정도, 관절 골절 여부 및 탈구 여부, 그리고 개방성 골절을 포함한 주변의 연부조직 손상의 정도에 따라 분류할 수 있다.
이러한 다빈도의 다양한 골절 양상을 보이나 수지 골절은 대체로 골편이 작고, 골절 유합이 잘되어 중요성이 간과되기 쉽다. 그럼에도 수지 골절은 골절 외에 건, 신경, 혈관 손상이 동반된 복합손상이 빈번하며, 관절 강직, 약력 약화, 부정유합, 외상성 관절염의 합병증을 발생시켜 궁극적으로 수부 기능에 다양한 정도의 후유를 남길 수 있는 점을 고려하면 정확한 진단과 적절한 치료가 중요하다.
대부분의 수지 골절은 수술적 치료를 요하지 않는다.6, 7) 수술적 치료의 중요한 세 가지 결정 요소로는 관절내 골절 여부, 골절 자체의 안정성, 마지막으로 주변 연부조직의 손상 정도이다.8, 9) 관절외 골절이면서 안정적 골절은 보존적 치료가 가능하다. 그럼에도 수지 골절의 위치와 양상이 다양하여 보편적인 수술적 치료의 적응증을 제시하기 힘들고, 결국 치료하는 술자에 의해 수술적 치료 여부가 결정되며, 수술적 치료의 방법 또한 금속 강선, 금속 나사, 금속판 및 외고정 장치 등 다양하게 선택된다.
본 종설은 무지를 제외한 수지골의 해부학적 위치에 따른 골절 치료에 있어 최근까지 발표된 연구를 중심으로 고찰하고자 한다.
본론
1. 원위지골 골절(distal phalanx fracture)
원위지골의 골절은 수부 골절 중 가장 빈번하여 수지 골절 중 약 50% 빈도를 보고하는 연구도 있다.10) 원위지골은 해부학적 위치에 따라 소방(tuft), 간부(shaft), 그리고 기저부(base)로 나뉜다. 원위지골의 경우 골절 자체보다 주변을 둘러싼 연부조직의 손상과 이에 대한 치료가 중요한 경우가 많다.11)
1) 소방(tuft) 골절
원위지골 골절에서 가장 많은 형태로, 힘줄 부착부보다 원위부인 첨부에서 발생한 골절을 말한다. 주로 압괘상에 의해서 발생하며 분쇄 골절의 형태로 나타나는 경우가 많다. 소방 골절은 골절 수장측의 수질부(pulp)와 배측의 손톱 복합체(nail complex)의 섬유성 연부조직이 감싸고 있어 대부분 안정적이며 보존적 방법을 통하여 치료가 가능하다. 과도한 금속핀 고정은 소방 골절에서 잦은 분쇄 양상을 고려하면 고정력을 얻기도 어렵고 오히려 감염의 위험을 높일 수 있다. 소방 골절이 설령 불유합되어 유리 골편으로 남아도 증상이 없는 경우가 많으며, 증상을 동반한 유리 골편의 경우 제거를 하거나 매우 제한된 경우에 있어 골유합술을 시도한다.12) 손가락 부목을 원위지간관절에 2-4주간 고정하며 이때 근위지간관절을 침범하지 않도록 하여 손가락의 강직을 최소화하도록 한다.
소방 골절은 골절 자체보다는 소방을 둘러싼 조갑 주위(perionychium) 손상에 유의하며, 개방성 골절이라 하더라도 골절 주위 연부조직의 봉합만으로 골절의 정복을 얻을 수 있다.13) 특히나 손톱(조갑, nail plate)이 탈락되어 조상(nail bed)이 찢기거나 뽑혔을 경우 조모(nail matrix)의 손상을 확인하여 봉합을 해주어야 추후 재생하는 손톱의 변형을 최소화할 수 있다. 손톱 탈락이 없는 손톱하 혈종(subungual hematoma)에서 손톱 전체 면적의 50% 이상 클 경우 조상의 손상을 확인하기 위하여 외과적 탐색을 권장하기도 했지만,14) 최근에는 골절이 없거나 전위가 미약한 경우에는 경과관찰이나 손톱 천공술(trephination) 감압술만 하는 것이 권장되는 추세이다.15, 16) 다만, 소방의 전위가 심할 경우 인접 조상의 손상도 동반되어 골절편이 외부와 연결되었음에도 손톱으로 가려져 방치할 경우 추후 손톱의 변형 혹은 감염의 우려가 있기 때문에, 술자의 판단에 따라 손톱 제거 후 조상을 확인 및 필요 시 조상 봉합을 요할 수 있다.17) 제거한 손톱을 새로운 손톱이 자랄 때까지 부목 목적으로 정복 후 주변 조직과 봉합을 할 수도 있으나, 정복한 손톱판 아래 혈액이나 체액으로 인한 2차 감염으로 봉합한 조상 부분이 마를 때까지 습윤 소독만 유지 후 추후 손톱의 재생을 기다릴 수도 있다.17)
2) 간부(shaft) 골절
원위지골의 간부 골절은 횡형(transverse) 혹은 종형(longitudinal) 골절이 많다.18) 골절이 심수지 굴곡건 부착부의 원위부에 발생할 경우 수장측 굴곡 변형이 발생할 수 있지만, 간부 골절의 많은 경우 손톱이 해부학적 지지를 하고 있기 때문에 안정적인 경우가 많다. 전위가 심하지 않은 경우 수술하지 않고 손가락 부목을 3-6주가량 고정한다. 만약 전위가 심하거나, 손톱 바닥의 손상 등 연부조직 손상이 동반되어 수술이 필요한 경우, 마찬가지로 손톱을 제거한 후 손톱 기저부 손상을 확인 및 봉합하며, 골절에 대해서는 K-강선을 통해 고정할 수 있다. 이때 원위지골 내 금속핀 고정만으로 고정력이 약할 경우 K-강선을 일시적으로 원위지관절을 관통(trans-articular)하여 고정한 후, 일정 시간 뒤 골절 부위가 안정화되면 제거할 수도 있다.
3) 기저부(base) 골절
원위지골 기저부 골절은 근위 골편이 등쪽으로 전위되는 골성 망치 손가락(bony mallet finger)이 가장 흔한 골절 형태이다. 골성 망치 손가락은 근위지간관절이 신전된 상태에서 원위지간관절에 강한 축성압박 혹은 굴곡력에 의해 발생하며, 신전건의 부착 부위인 근위 골편이 등쪽으로 전위된다.19) 비교적 드문 손상 기전으로 원위지관절의 과신전에 의한 원위지골 배측 관절면이 중위지골 골두에 충돌되면서 발생하는 경우가 있으며, 이런 경우 남은 원위지골이 수장측으로 탈구가 쉽게 발생하여 수술적 치료를 요하는 경우가 많다.20) 골성 망치 손가락을 치료하지 않을 경우 보상적인 근위지관절의 과신전으로 백조목 변형으로 진행하거나, 관절내 골절의 관절 강직 혹은 외상성 관절염의 후유가 발생할 수 있다. 골편의 전위가 없고, 관절면의 30% 미만 침범, 관절의 아탈구가 없을 경우 보존적 치료를 시도해 볼 수 있다. 골절이 관절면의 30%-50% 이상 침범하였을 경우 불안정성이 발생한다.21, 22) Okafor 등23)은 31명의 골성 망치 손가락을 보존적 치료한 환자들에 대해 5년 추적한 결과 48%의 관절염, 29%의 백조목 변형, 평균 8.3도의 원위지간관절 처짐을 확인하였지만 대부분의 환자들에서 만족한 결과를 보고하였다. Cochrane Review에서도 보존적 치료와 K-강선 수술의 결과 차이를 확인할 수 없었다.24) 다만, Niechajev25)는 3 mm 이상의 골편과 원위지간관절의 아탈구가 있을 경우 수술적 치료를 권하였다.
수술적 치료는 신전 제한 K-강선 고정법이 가장 널리 알려져 있다. 신전 제한 K-강선 고정법은 Ishiguro26)에 의해 1988년 처음 제안된 뒤 가장 보편적으로 사용되는 수술법으로, 이후 여러 술자에 의해 변형되어 왔다. 변형된 방법으로는 신전 제한 핀을 2개를 사용하여 균등하게 골절 골편의 신전을 막아주거나,27) 원위지관절 관통 핀을 수지의 첨부가 아닌 수장측 수실에서 사선방향으로 관절면을 관통하여 고정을 용이하게 하는 방법도 시도되었다.28) 골편을 직접적으로 고정을 시도하기도 했고,29) 배측 금속핀을 이용하여 골편을 정복 후 고정핀으로 사용하는 방법 또한 소개되었다(Fig. 1).30) 폐쇄적 정복이 아닌 개방적 정복을 시도하거나, 금속핀 이외에도 소형 나사못, 소형 갈고리 금속판(hook plate), 끌어내기 봉합(pull-out suture) 등이 소개되었으나 현재까지도 제한적으로 사용되며 주된 치료적 방법의 근거가 부족하다.31)
Fig. 1
The dorsal counterforce technique for an irreducible mallet finger fracture (A). Reduction was required with a bony mallet finger that involved more than 30% of the joint (B). Reduction was attempted with the 2-extension block technique, but the fragment remained displaced (C). The fragment was reduced with a dorsal counterforce using a K-wire (D). A dorsal counterforce K-wire was fixed in addition to the 2-extension block technique. (case courtesy of YH Lee from the Seoul National University)
Jersey 골절은 골성 망치 손가락과 반대로 심수지굴건에 의한 원위지골 기저부 수장쪽 견열 골절이다.32) 주로 원위지관절의 능동적 굴곡 상태에서 갑작스러운 과신전 외력이 작용하여 발생하며 정확한 이유는 논란이 있으나 4수지에 흔하며, 럭비선수들에서 흔하여 Jersey (운동경기용 셔츠) 골절이라 명명되었다.19) 수술적 치료의 적응증 논란이 있는 망치 손가락에 비해, Jersey 골절은 대부분 수술적 치료를 요한다. 굴곡건의 전위의 정도와 동반된 원위지골 골절 양상에 따라 Modified Leddy and Packer의 5가지 유형으로 분류한다.33, 34) 골편이 작거나 골절 없이 진성 심수지굴건에 의한 건열의 경우 근위지관절, 심지어는 손바닥까지 근위 이동할 수 있다. 통상 손바닥의 충양부의 기시부로 손바닥 이상 근위부까지는 전위되지 않지만 굴곡건의 계대(vincula)가 손상되어 손바닥까지 전위된 경우(1형) 구축이 빨리 진행하여 7-10일 이내 진단과 수술을 권고한다.19) 근위지관절까지 전위된 경우(2형)가 가장 많이 보고되고, 주로 vincula longus에 의해 더 이상의 전위는 발생하지 않으며, 골편이 큰 경우 오히려 A4 활차에서 골편이 걸려(3형) 전위가 크지 않다.
비교적 드문 골절로, 빠른 진단과 심수지 굴곡건 혹은 굴곡건을 포함한 골편을 정확한 위치에 정복하여 단단한 고정을 통해 좋은 결과를 가져올 수 있다. 수술 전 굴곡건의 근위 전위 정도, 수상 이후 진단까지의 시간, 그리고 건에 붙은 골편의 크기를 고려해야 한다. 골편의 크기에 따라 나사못 등을 이용하여 골절편 고정을 시행하거나, 봉합사 단추를 이용한 끌어내기 봉합, 최근에는 봉합사가 달린 나사못(suture anchor)을 이용하여 심수지굴곡건 건부착부 봉합을 용이하게 한다.35, 36) 원위지관절의 능동적 굴곡 운동 시 28 N의 힘이 작용하며, 이에 저항하는 끌어내기 봉합의 고정 실패(load to failure) 강도가 43 N인 것에 반해 미세 봉합사 고정 나사못은 69 N으로 더 강하였다.37) 두 방법의 비교 임상연구에서 원위지관절의 각도에 차이는 보이지 않았지만, 봉합사 나사못이 빠른 업무 복귀와 낮은 감염률을 보였으며, 이 술기의 단점은 원위지골의 직경이 작은 만큼 나사못의 말단이 반대 피질골을 뚫고 조모 등의 연부조직을 자극할 수 있는 위험이 있다.38)
진단이 늦어져 1차 봉합이 어려울 경우 환자에게 현재 상태에 대한 설명과 구제술 치료 방법에 상의를 하여 치료 방법을 결정하여야 한다.19) 손상 수지가 4 혹은 5수지이면서 원위지관절의 굴곡만 제한된 경우 추가적인 치료 없이도 기능적 장해가 크지 않아 경과관찰을 선택할 수 있다. 일부 환자에서 원위지관절의 불안정성을 호소할 경우, 원위지관절 유합술을 선택할 수 있다. 2수지 원위지관절의 굴곡력은 특히나 중요하여 관절 유합술 혹은 관절의 능동적 굴곡 운동을 위해 건이식술을 고려할 수 있으나 이는 수술자의 경험이 중요하며 수술 결과 역시 만족스럽지 못할 수 있음을 수술 전에 환자에게 설명한다.19, 39)
2. 중위지골 및 근위지골 골절(middle phalanx and proximal phalanx fracture)
1) 골두 및 경부 골절(head and neck fracture)
중위지와 근위지 골두는 두개의 과(condyle)로 구성되어, 원위지골의 기저부 혹은 중위지골의 기저부 관절면을 이룬다. 수장측의 두꺼운 수장판과 배측의 상대적으로 얇은 관절낭과 신전건, 그리고 양측 옆으로 측부인대가 관절의 안정성에 기여를 한다. 양측과의 골절 여부와 전위 여부에 따라 세 가지 유형의 분류가 주로 사용된다.40) 관절내 골절로 비전위 안정 골절인 1형 외에 불안정성의 편측(type II) 혹은 양측(type III) 모두 수술적 치료를 요한다. 골편의 전위 정도나 크기에 따라 폐쇄적 혹은 관혈적 정복을 요하며, 골편을 고정할 수 있는 금속핀이나 작은 나사 혹은 무두 나사(headless screw)를 이용할 수 있다. 다만, 골편의 크기가 작아 안정적인 고정이 쉽지 않으며, 분쇄 골절 혹은 관절의 불안정성을 동반한 경우 외고정 장치를 적용하기도 한다(Fig. 2).
Fig. 2
The distraction dynamic external fixator for a comminuted phalanx fracture (A). It requires reduction of the comminuted fracture of the proximal phalanx head of the fourth finger (B, C). The fracture was stabilized using a distraction dynamic external fixator and a temporary K-wire (D, E). Bone union was successful, but malunion remained in the coronal plane (F, G). Despite the malunion, there was no functional deficit of the hand.
2) 간부 골절(shaft fracture)
외력에 양상에 따라 횡형(transverse), 사선형(oblique), 나선형(spiral), 분쇄형(comminuted) 모두 발생 가능하며, 연부조직 손상에 따른 혈액순환의 장해가 있지 않는 한 불유합은 드물다. 중위지골에서는 횡형 혹은 짧은 사선형(골절의 길이가 수지골 횡직경의 2-3배 미만) 골절이 흔하며, 근위지골에서는 사선형 혹은 나선형 골절이 흔하다.41) 골절의 발생 위치에 따라 중위지골에서는 수지 굴곡건의 원위부에 위치할 경우 수장측 굴곡 변형이, 근위부에 발생 시에는 배측 굴곡 변형이 발생한다. 근위지골의 경우 배측의 중앙건과 장측의 내재근에 의해 수장측 굴곡 변형이 발생한다. 이러한 골절의 변형은 수술자가 골절 정복을 이해하는 데 중요한 요소이다. 골절 부위의 전위로 발생한 6 mm 이상의 골단축 혹은 15도 이상의 각형성은 수술적 치료의 기준으로 제시되기도 하지만, 골절의 복잡성으로 일률적으로 받아들여지고 있지는 않다.41) 더군다나 시상면의 각형성도 보다 중요한 부분은 회전 변형이다. X-ray만으로는 변형의 유무를 판단하기 어려우며, 이학적 검사를 통해 회전 변형의 유무를 판단하여 필요 시 수술적 치료를 결정한다.7) 골절 위치에 따른 회전 변형의 양상은 중위지골보다 근위지골의 경우 골절 위치부터 수지 말단까지 거리가 길어 작은 변형이라도 수지 말단에서는 좀 더 큰 영향을 미칠 수 있다.
3) 기저부 골절(base fracture)
횡형 골절이면서 관절외 골절이 발생하기도 하며, 기저부에서 발생한 골절선이 관절내 골절로 연결되거나 주 골절이 간부에서 시작해서 근위부 기저까지 골절선이 연장되기도 한다. 관절내 골절의 경우 관절의 불일치성은 수술적 치료 결정의 기준이 되며, 추후 관절 범위의 제한, 외상성 관절염 등의 합병증을 동반할 수 있는 점에서 수지 골절의 치료에서 가장 어려운 골절 중 하나이다.
근위지골의 관절외 횡형 골절의 경우 X-ray만으로는 골절이 심해 보이지 않아도 회전 변형을 동반할 수 있기 때문에 절대 X-ray만 보고 판단하지 않으며, 수술 전 정확한 이학적 검사를 통해 회전 부정 유합의 합병증을 방지해야 한다(Fig. 3).7)
Fig. 3
Proximal phalanx fracture of the fourth finger with differences between X-ray findings and physical examination (A-C). Fracture of the proximal phalanx base of the fourth finger was shown with minimal displacement on the X-ray (D). However, finger overlap due to rotational displacement was observed on physical examination.
흔한 골절이나, 대부분 수술적 치료 없이 발생하는 기저부 골절 중에 건열 골절이 있다. 과신전에 의해 발생하는 수장판 건열 골절은 중위지골 기저에서 주로 발생해 근위지관절 통증을 유발한다. 추가적인 측부인대의 파열이 동반되지 않는 한, 많은 경우 골편이 작아 관절의 불안정성을 일으키지 않으며 부목고정을 통한 통증 조절 이후 빠른 관절운동을 통해 좋은 결과를 가져올 수 있다.42, 43)
중수지 관절과 중위지 관절은 양측에 측부인대가 존재하여 관절의 관상면에서 안정성을 가져온다. 일정 부분 이상 외력이 작용하면 측부인대의 손상이 발생할 수도 있지만, 주로 중위지골이나 근위지골의 골편을 포함한 측부인대에 의한 건열 골절이 발생할 수 있다. 골편의 전위가 2 mm 이하의 경우 보존적 치료가 가능하다고 하나, 골편의 전위보다는 측부 인대의 기능부전으로 인한 관상면의 관절 불안정성의 파악이 중요하다. 불안정성이 존재하지 않는 한 buddy taping 혹은 부목고정을 통한 보존적 치료가 가능하다.41)
관절내 골절은 골편의 전위와 동시에 관절의 아탈구 혹은 탈구를 유발할 수 있다. 임상적으로 발생 빈도가 높고, 치료 결과가 다양한 근위지관절의 관절내 탈구에 대해서는 뒤이어 논의하고자 한다.
4) 근위 지골간관절의 골절 및 탈구(proximal interphalangeal joint fracture dislocation)
수지 전체 관절운동에서 기여도가 떨어지는 원위지관절에 비해 근위지관절(proximal interphalangeal joint)의 경우, 굴곡 신전 100도가량의 운동을 가지고 있고 수지 첨부에서 측정한 전체 운동 범위의 85% 역할을 하여 수지 기능에 중요한 요소이다.44)
이러한 관절내 골절은 골편의 위치와 양상에 따라 수장측, 수배측, 혹은 필론(pilon) 골절로 분류되며, 탈구된 방향에 따라 배측, 장측, 그리고 측면 탈구로 분류한다. 관절내 골편의 크기가 관절의 30% 미만의 경우 안정적으로 보고하나, 이후부터 안정성이 떨어져 50% 이상의 경우 불안정성으로 수술적 치료를 요한다.18, 43) 안정성 골절이며, 관절면이 일치하며, 아탈구의 소견이 보이지 않을 경우 부목고정을 하거나 buddy taping을 3-4주 정도 유지하여 보존적 치료를 할 수 있다. 불안정성 방향에 따라 고정 위치를 신전 제한 혹은 굴곡 제한으로 둘 수 있으며, 외래 추시 관찰을 통해 추가적인 전위 탈구에 대한 확인을 요한다.43)
수술적 치료 여부 및 수술적 방법을 선택할 때 골절 자체의 요소로 골편의 위치와 분쇄성 여부, 탈구의 정도를 고려하며, 환자 요소로 나이와 기능적 요구도(functional demand), 그리고 최종적으로 수술하는 술자의 경험 및 선호하며 자신있는 술식을 선택해야 한다.
수술적 방법으로 폐쇄적 정복 및 금속핀 내고정 수술,45) 신전 제한 금속핀 고정 수술,46) 관혈적 정복 및 내고정 수술,47) 외고정 장치,48) 수장판을 이용한 관절 성형술,49), 그리고 유구골의 배측 골편을 채취하여 이식하는 관절 성형술(hemihamate arthroplasty)50) 등 다양한 술식이 보고되고 있다. 정확한 관절내 골편의 정복과 단단한 고정을 통한 빠른 관절운동은 관절 범위 회복과 관절 골연골의 재형성을 촉진하여 좋을 결과를 가져올 수 있다.43, 47, 51)
그럼에도 이전의 연구는 수술적 치료 결과가 다양하며 불량한 결과도 발생됨을 보고한다.52) Finsen52)에 의해 Suzuki 외고정 장치를 치료한 18명의 환자에서 세 명의 수술 후 감염, 한 명의 관절 유합술과 한 명의 절단술을 보고했다. Liodaki 등11)은 30명의 수술적 치료 결과에서 7명의 환자에서 관절 유합술, 2명의 환자에서 실리콘(silicone) 관절 성형술, 그리고 한 명의 환자에서 절단술의 결과를 보고했다.
근위지관절의 골절 탈구는 주로 수장측 골절에 따른 배측 탈구가 가장 흔하다.43, 47) 완전한 탈구가 아니더라도 아탈구에 의해서도 추후 관절 강직이 발생할 수 있어 정확한 진단과 적절한 치료를 요한다. 수지 측면 사진상에서 중위지골 배측 관절면의 후방 전위에 따른 “V” sign이 보일 경우 아탈구를 진단할 수 있다. 아탈구의 경우 30도가량 굴곡은 가능하나, 굴곡이 진행할수록 불안정성이 커져 탈구가 진행하며 추가적인 굴곡이 어려워 수술적 치료를 요할 수 있다.43) 본 종설의 저자가 속한 그룹에서는 근위지관절 배측 골절 탈구에서 수장측으로 접근하여 수장측 골편을 골절 정복한 후 금속 나사 혹은 작은 금속판을 이용하여 내고정 수술 이후 좋은 결과를 보고하였다(Fig. 4).47) 만약, 골편의 분쇄가 심해 관절면의 유지가 어려울 경우 유구골의 배측 골편을 채취하여 이식하는 관절 성형술(hemi-hamate arthroplasty)을 고려해 볼 수 있다(Fig. 5).50)
Fig. 4
Fracture of the base of the middle phalanx with dorsal subluxation (A). Subluxation of the proximal interphalangeal joint was caused by a basal fracture of the left third middle phalanx (B, C). The articular surface was reduced, and plate fixation was performed through a volar approach (D). The fracture surface was successfully reduced, and the subluxation was corrected. (case courtesy of SH Han from the CHA University)
Fig. 5
Hemi-hamate arthroplasty (A). The lateral plain X-ray presented a middle phalanx base volar comminuted fracture and dorsal subluxation of the joint. The patient complained of limited flexion in the preoperative clinic (B). Volar Bruner incision was designed (C) and the fractured site was visualized with the shot-gun approach (D). After fracture fragment measurement, the dorsal hamate-metacarpal joint was approached for hemihamate harvest (E, F). With fractured proximal phalanx base preparation, the harvested hamate bone was grafted and fixed with a small-sized plate and screws (G, H). Postoperatively harvested bone fixed well with the implant without joint subluxation (I). At 8 months postoperation, the patient recovered full flexion without arthritic change (J, K). (case courtesy of SH Han from the CHA University)
필론 양상의 골절은 축성 압박에 의해 발생하며, 관절내 골편의 감입도 유발하지만 추가적으로 수장측 혹은 배측의 분리된 골편 및 전위를 동반할 수 있으며, 주로 신전 시에 불안정이 증가한다. 흔한 분쇄 양상 및 관절내 골편들의 전위를 고려하면 많은 경우 수술적 치료를 요하며, 수술적 치료는 다른 골절 전위 유형보다 어렵다.7) 수술적 접근 방법으로 골절 내 골편을 정확하게 정복하기 위해 수장측으로 접근하여 관절낭을 열어 근위지관절 원위부를 후방으로 180도 젖혀서 전체적인 근위지골 기저를 노출시키는 shot-gun approach를 사용하기도 하지만, 연부조직 박리가 많아지는 단점이 있다.
골절 전위가 심하지 않을 경우 폐쇄적 정복 및 금속핀 내 고정 수술을 시도해 볼 수 있다. 이때 감입된 골편을 근위지골 내로 삽입한 금속핀을 이용하여 관절 정복을 시도한 뒤 후속 금속핀을 이용하여 고정을 시도할 수 있다(Fig. 6).
Fig. 6
Closed reduction and K-wire fixation for depressed articular fragment and dorsal subluxation. In the lateral C-arm image intensifier, the middle phalanx articular fragment was depressed and dorsal joint subluxation was identified (A). With an extension blocking pin inserted, the depressed joint fragment was reduced using an intramedullary K-wire by the closed method (B). An additional inter-fragment K-wire was inserted from the dorsal aspect in a properly reduced position (C). Finally, an additional volar flexion blocking pin was inserted (D).
최근 Park 등53)은 관절내 감입된 골편을 관절 절개 없이 관절외 골 창(window)을 만들어 감입 골편을 정복 이후 low profile 잠김 금속판 고정을 통해 좋은 결과를 발표하였다(Fig. 7). 해당 술식은 수장측 접근보다 연부조직 박리가 적고, 감입된 관절내 골편을 정복하기 용이하다. 최종적으로 금속판 고정을 통해 빠른 관절운동을 가능하게 한다.
Fig. 7
Representative case of trans-osseous reduction and dorsal locking plate fixation. The preoperative computed tomography scan presented a volar lip fracture with a depressed intra-articular fragment (arrows) (A). Cortical window creation on the dorsal bare area of the middle phalanx, and reduction of the impacted fragment using a K-wire inserted through the window (B). Locking plate positioning after reduction and insertion of the most proximal screw to buttress the articular fragment (C). (case courtesy of JW Park from the Korea University)
수장측 탈구는 비교적 드물며, 배측 골편에 중심건(central slip)이 부착된 경우가 많다. 적절히 치료하지 않을 경우 근위지관절의 신전 지연이 발생하며, 시간이 경과함에 따라 측부대(lateral band)가 수장측으로 이동하여 원위지관절을 과신전시켜 단추구멍 변형(Boutonniere deformity)을 발생시킨다. 굴곡 시에 불안정성이 증가하며, 골편이 50% 이상 되거나 신전이 제한되거나, 굴곡 시 탈구 소견을 보일 경우 수술적 치료를 요한다(Fig. 8).
Fig. 8
Middle phalanx base fracture and subluxation (A, B). Subluxation of the proximal interphalangeal joint was caused by a fracture of the base of the right third middle phalanx (C, D). Fractures and subluxations were reduced by dorsal plating and temporary K-wire fixation.
3. 수술적 치료(operative management)
앞서 설명한 대로 수술적 치료의 결정 요소 중 관절내 골절 여부와 골절의 안정성 그리고 연부조직의 손상 정도이다. 추가적으로 환자 요소로 고려할 부분이 신체적으로 활발하고 육체노동 등 손을 많이 쓰는 직업일수록, 우세수일수록 적극적인 고정과 조기 재활을 고려한다. 골절의 위치와 양상을 통하여 수술적 치료가 고려될 경우 컴퓨터 단층촬영(computed tomography)을 통하여 확실한 수술 여부와 수술 계획을 수립한다. 과거부터 가장 많이 사용된 폐쇄적 정복과 금속핀 고정술 외에도 다양한 수술적 방법들이 있으며, 술자는 골절 자체와 환자의 여러 요소들을 고려하여 본인이 친숙하고 자신 있는 수술적 방법을 선택하는 것이 유리하다.7)
1) K-강선 고정 대 금속판 고정(K-wire fixation vs plate fixation)
수지 골절에서 가장 많이 사용하는 고정 방법으로, 통상 폐쇄적 정복 이후 경피적으로 금속핀을 고정한 뒤 이후 골절 부위가 안정화되는 시점에서 금속핀을 제거한다.6, 54) 금속핀 고정 이후 금속핀이 이동, 골절 부위 고정력이 약하여 재전위, 금속핀에 의한 피부 자극 및 감염의 우려가 있지만, 빈도가 높지는 않다.54) 대체로 금속핀을 일정기간 경피에 위치하는 것에 감염의 염려가 있으며 Hsu 등54)에 의하면 7% 정도 보고하지만, 대부분 표재성 감염으로 골수염이나 화농성 관절염으로 진행한 경우는 매우 드물다. 금속판 고정의 단점인 추가적인 연부조직 손상과 골과 건 사이에서 유착에 따른 관절 강직, 추후 금속판 제거의 2차적인 수술 필요성이 있어 K-강선 고정이 현재까지도 우선적으로 선택되고 있다.55) 고정한 금속핀은 골절의 양상, 환자 요소, 그리고 술자의 경험에 근거해 통상 10-21일 정도의 시간 이후에 제거한다.7)
골절의 분쇄 등의 이유로 K-강선만으로 고정력을 유지하기 힘든 경우 선택적으로 금속판 고정이 사용되며, 골절 부위를 어떠한 방법으로 고정하느냐에 따라 압박(compression), 장력대 강선(tension band), 가교(bridge), 중립(neutralization) 기능의 금속판이 될 수 있다. 금속판 고정 시 고정 나사는 원위 피질골을 뚫지 않거나 고정을 해도 나사의 첨부가 원위 피질골을 넘지 않도록 하여, 돌출된 나사의 첨부가 주변의 건, 신경, 혈관을 손상시키지 않아야 한다. 또한 금속판 고정을 통한 안정적인 고정을 했다면, 빠른 관절운동을 요한다. 골절 정복과 금속판 고정을 위한 피부 절개와 연부조직 박리, 금속판 자체에 의한 주변 건이나 인대 유착에 따른 관절 강직은 금속판 고정술의 단점이다.7) 술자에 따라 금속핀 고정에 비해 좀 더 좋은 임상 결과를 보고하기도 하며, 수지 주변의 연부조직이 적어 좀 더 얇으면서도(low profile) 견고한 고정력을 가지는 금속판이 소개되고 있다.9, 41) 최근 중수골 골절에서 흡수성 고정판에 대한 사용과 이에 대한 기존 금속 금속판과 비교 연구가 행해지기도 했다.56)
2) 나사못 고정(screw fixation)
2 mm 이하의 작은 크기의 나사를 이용하여 폐쇄적 정복 혹은 관혈적 정복 이후 지연 나사 기능 혹은 중립 나사 기능으로 골편 고정을 할 수 있다. 나사못 고정법은 사형(oblique) 단순골절에서 많이 사용되는 방법으로 K-강선과 금속판의 중간 정도의 안정성으로 빠른 재활운동을 하기에 충분히 안정적이고 내고정물에 의한 자극증상이 없는 장점이 있다. 하지만 분쇄골절이나 횡형 골절에서는 사용하기 어렵고, 골편이 작을 경우 나사못 삽입 과정에서 추가 골절 발생 가능성이 있는 등 적용이 제한적이다. Horton 등57)에 의한 근위지골 나선형 혹은 사선형 골절의 고정에 폐쇄적 정복 K-강선 방법과 개방적 정복 및 지연 나사 방법을 비교한 전향적 연구에서 두 군의 기능적, 영상의학적 차이는 없었다.
최근 무두 나사를 이용한 골수강내 고정방식이 새롭게 소개되어 많은 연구가 이루어지고 있다. 무두 나사를 이용한 골수강내 고정 방식은 2010년 Boulton 등58)에 의해 처음 소개되었다. 골수강 내 무두 나사 고정술은 2-3 mm의 절개만으로 수술이 가능하고 안정성이 높으며 골절 주변 골막 손상이 적고 고정물에 의한 연부조직 자극이 적으며 수술 부위를 직접 압박할 수 있는 장점이 있다.59) 골수강 내 무두 나사 고정술은 관절 밖에서 발생한 횡형 혹은 짧은 사형(short oblique) 간부 골절에서 가장 적합하고 기저부 골절과 분쇄 골절, 개방성 골절에서도 사용 가능하다.59) 활성 감염이나 성장판이 열려 있을 경우 절대적 금기이며, 관절내 골절, 긴 사형(long oblique) 골절, 연골하 골절이 있을 경우 주의를 요한다.60)
수술의 방식은 무두 나사의 삽입 방향에 따라 제방향(antegrade)과 역방향(retrograde)으로 나눌 수 있다. 제방향 삽입법은 중수골을 거치지 않고 근위지골 기저부 관절면만 접근하는 관절내(Intra-articular) 접근법과, 중수골 머리를 관통해서 고정하는 관절 관통(trans-arricular) 접근법으로 나뉜다.61, 62, 63, 64) 이 방법들 중 제방향 관절내(antegrade intra-articular) 접근법이 가장 많이 사용된다.59)
무두 나사 고정은 관절강 내에 되도록 굵고 긴 나사못 하나를 고정하는 단일 무두 나사 고정법을 가장 많이 사용한다. 단일 무두 나사 삽입법은 간부의 횡형이나 짧은 사형의 단순 골절에서는 충분한 고정력을 나타내긴 하지만 골절의 패턴에 따라서 주의할 점도 있다. 경부의 분쇄골절의 경우 무두 나사의 과도한 압박에 의해 길이가 단축될 수 있으며 골간 단부는 큰 골수강으로 인하여 고정력이 떨어질 수 있으므로 추가적인 나사못 삽입이 필요할 수 있다.61, 65)
3) 각성 국소 마취 및 무지혈대 수술(wide-awake local anesthesia no tourniquet, WALANT)
WALANT는 1% lidocaine, 1:100,000 epinephrine, 8.4% bicarbonate로 이루어진 약제를 국소 마취에 사용하여 마취 및 지혈을 동시에 할 수 있는 기법을 말한다.66) 기존에 있던 기법을 Lalonde 등67)이 정리하여 확산시켜 최근 수부외과 영역에서 다양하게 적용되고 있다. 지혈대(tourniquet)를 사용하지 않기 때문에 지혈대에 의한 통증이 없고 수술 중에 수부 운동을 확인할 수 있어서 건 수술에 가장 유용한 방법이며, 수부 골절 수술까지 시도가 되고 있다.67) 하지만 수지에서는 WALANT의 효용성이 떨어질 수 있는데, 대부분의 수지 골절의 경우 WALANT 이전에도 국소 마취하에 관절운동을 확인하면서 수술적 치료가 가능하며, 지혈을 위해 epinephrine을 쓰지 않더라도 손가락 지혈대만으로도 통증없이 오히려 출혈 없는 수술 field를 만들 수 있었기 때문이다. 이론적으로는 수부 골절에서 기존의 모든 국소 마취 수술에 WALANT를 사용할 수 있지만, 근위지골의 간부 및 기저부 골절로 손가락 지혈대를 사용하기 어려운 경우에서 더욱 유용할 것으로 생각된다.
4. 합병증(complications)
1) 강직(stiffness)
수지 골절의 가장 흔한 부작용은 강직이다.8) 수지의 강직은 외상에 의한 해당 수지의 강직이 발생하지만, 인접 수지, 심지어는 전체 수지의 강직도 발생할 수 있다.41) 장기간 고정은 강직과 연관성이 높다.8) 외상, 감염, 수술, 혈관운동 장해 등으로 발생한 손의 부종은 강직의 원인이 된다.68) 과거에는 1970년대 말까지 길게는 6주에서 8주까지 손가락 관절운동을 하지 않는 것이 최선의 치유를 가져올 수 있다고 일부의 사들은 믿었다.51) 장기간의 고정으로 인한 관절 강직은 재활 시점에서 환자 및 물리치료사에게 통증과 부담을 주며, 일부에서는 관절 유리 및 건박리 수술의 2차 수술을 요한다. 이러한 2차 수술 역시 항상 좋을 결과를 가져올 수도 없다.
조기 관절운동은 이러한 부종을 조기에 해소시키며 강직을 줄여준다.8, 68) 근골계의 조직은 정상적인 운동과 그에 따른 stress를 요한다. 관절운동의 시작 시기와 방법은 골절의 양상과 고정법에 따라 달라지기 때문에 일괄적으로 정해진 기준은 없다. 불안정 골절의 경우 견고한 고정을 한 뒤 조기에 운동을 하는 것이 필요하다.69) 통상 방사선적으로 가골형성을 통한 안정성은 실제 골절 부위 안정성보다 수주 뒤에 나타나기 때문에, 금속핀을 제거하는 2-4주 시점 뒤에는 관절운동을 시작하는 것이 좋다.7)
고정 방법도 중요하다. 주로 발생하는 수지 운동 제한은 중수지 관절의 경우 Cam 효과에 의해 굴곡이 제한되기 쉬우며, 근위지관절의 경우 신전이 제한되는 경우가 더 흔하다. 수지 골절에서 수지 골절은 중수지 지관절 70도 굴곡과 근위지관절은 완전 신전의 내재근 양성 위치에서 고정하는 것이 추후 수지 강직을 줄일 수 있는 기본이다.
2) 회전 부정유합(malrotation)
손가락에서 재수술이 필요한 부정유합의 각도에 대한 논의는 완전하지 않다. 손가락끼리 오버랩을 일으키는 부정유합은 기능의 장해를 일으킬 수 있어 재수술의 적응증이 된다.70) 따라서 시상면에서의 불유합보다는 회전 부정유합과 관상면의 부정유합이 예후가 나쁜 편이다. 부정유합은 골절 발생 초기나 고정 수술 직후에 확인해야 한다. 주먹을 능동적으로 쥐게 하면서 손가락의 회전변형이 없는지 확인하는 것이 중요하다. 전신마취의 경우 능동 굴곡이 불가능하므로 손목을 수동적으로 신전시켜 손가락의 굴곡을 확인하면 오버랩의 여부를 판단할 수 있다.
결론
수부 골절의 치료 목표는 골절된 수지의 정상적인 정렬을 유지하며, 통증 없는 상태를 목표로, 정상 관절 범위를 회복하여 최종적으로 다치기 전의 상태로 만드는 데 있다. 치료하는 의사는 보존적 치료와 수술적 치료를 결정한다. 보존적 치료를 결정하면 부목고정 방법과 언제 관절운동을 시작할지 결정하며, 외래 추적 관찰을 통해 골절의 전위 등이 없는지 확인이 필요하다. 수술적 치료를 결정 시에는 골절의 특성을 이해하여 골절 고정을 어떻게 접근할지, 어떤 방법으로 고정할지 결정한다. 수술 이후에는 수술 부위 감염은 없는지, 고정 부위 재전위는 없는지 확인하며, 적절한 시점에 관절 범위 운동을 통해 강직의 위험을 줄여야 한다.
Financial support:None.
Conflict of interests:None.
감사의 글
수술 사진 자료를 제공해주신 서울대학교병원 이영호 선생님, 차의과학대학교 분당차병원 한수홍 선생님, 고려대학교안암병원 박종웅 선생님께 깊은 감사를 표합니다.
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