1. Lauge-Hansen 분류

수상 당시의 발의 위치(position: supination, pronation)와 힘의 전달 방향(adduction, abduction, external rotation)에 따라서 골절의 형태와 단계를 세부적으로 분류한 것이다. 그러나 해당 분류에 속하지 않은 골절 형태가 적지 않게 있고, 관찰자마다 분류에 이견이 있을 수 있는 단점이 있으며, 인대결합 손상의 유무를 정확하게 제공하지 못한다는 단점이 있다. 그럼에도 불구하고 정복 및 수술의 순서와 방법을 계획하는 데 도움이 되고, 예후 및 연골 손상 등을 예측하는 데 활용되고 있다.

2. AO/OTA classification of malleolar fractures

1. 외과 단독 골절

특히 Danis-Weber A형, B형의 전위가 없거나 2 mm 이내의 전위 골절은 비수술적 치료를 시행할 수 있다. 경비인대결합은 매우 안정적이기는 하지만 족관절 격자를 이루면서 족관절의 족배굴곡 및 족저굴곡 운동 범위에 영향을 미치는 관절이다. Danis-Weber A형, B형의 외과 단독골절은 족관절 격자에 미치는 영향이 미미하기 때문에 비전위 또는 2 mm 이하의 전위 골절에서 보존적 치료도 수술적 치료와 비교하여 치료 결과가 비열등하다는 많은 보고가 있다. 다만, 같은 조건의 골절에서 비수술 치료와 수술 치료는 체중부하의 시기와 관절운동 범위 회복 치료의 시기에 차이가 있다. 족관절 골절과 탈구 치료에서 관절면의 해부학적 정복과 안정성 유지, 조기 관절운동 등이 기능적 결과에 영향을 미치기 때문에 이 부분을 고려하여 수술과 비수술 치료를 선택하여야 한다. 이러한 이유 때문에 과거에 통상적으로 비수술 치료를 했던 많은 증례들에 대하여 수술 치료가 이루어지기도 한다. 수술의 부담 없이 비수술적 치료로 secondary bone healing을 얻을 수도 있되 일상 생활로의 복귀와 관절운동 범위 회복 치료를 조금 늦게 할지, 아니면 수술의 부담은 있지만 primary bone healing을 이루면서 조기 체중부하, 조기 관절운동 범위 회복 치료 및 빠른 일상생활로의 복귀를 할지는 치료 방법에 따른 장단점에 대하여 환자와 충분한 논의를 한 후 결정해야 할 것이다.

2. 내과 단독 골절

드물게 발생한다. 회내-외회전(PER) 1-2 단계 손상이나 회내-외전(PA) 1-2단계 손상에서 발생한다. 1단계 손상이면서 비전위 또는 2 mm 이내의 미세 전위의 경우 보존적 치료가 가능하다. 그러나 이 경우에도 단순 외과 단독 골절의 비전위 및 미세 전위에서처럼 치료의 선택지에 대하여 환자와 충분한 논의를 한 후 치료 방법을 선택하는 것이 좋다.

회내-외회전 또는 회내-외전 2단계 손상 시 Chaput 골절이 없는 경우 내과 골절과 함께 경비인대 손상이 동반된 경우를 간과해서는 안되겠다. 2단계 골절에서 경비인대결합 이개(경비인대결합 완전 파열)까지 발생하는 경우는 드물지만 종종 수상 순간 거골이 외측으로 전위되었다가 다시 정상 위치로 돌아오는 경우가 있다. 이때 내과 골절면에서 내과 골막이 골절 내로 감입되는 경우가 있다. 이때도 단순 방사선 사진상에서는 2 mm 이내로 전위되는 형태를 보이기도 한다. 골막이 골절면 사이에 감입되어 있는 경우에는 불유합이 발생할 수 있다. 이런 경우를 간과해서는 안되겠으며, 수술을 통하여 감입된 골막을 꺼내고 내과를 해부학적 정복 및 내고정을 하는 것이 좋다. 그렇기 때문에 단순 방사선 사진상에서 내과 단독 골절로 보이더라도 이학적 검사를 통하여 경비인대결합의 압통 유무를 확인하고, 심한 압통이 있는 경우 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI), CT, 초음파 검사 등의 정밀 검사가 필요할 수 있다.

3. 양과 골절(또는 양과 등가 골절) 및 삼과 골절

양과 및 삼과 골절은 일반적으로 불안정 골절이기 때문에 수술 치료를 시행한다. 다만, 내과 단독 골절 및 외과 단독 골절에서처럼 비전위 골절이거나 미세 전위 골절일 경우 석고 고정 및 비체중부하로 치료하기도 한다. 다만, 추시 중 전위가 진행될 가능성과 불유합에 대한 환자의 충분한 동의가 이루어져야 한다.

최근에는 후과 골절을 동반한 족관절 골절은 수술적으로 치료하는 것이 추천된다.1, 2, 3, 4)

1. 외과 골절(lateral malleolar fracture)

피부 절개 부위에 금속판이 놓이는 것을 피하기 위하여 금속판이 놓일 위치보다 약간 전방 또는 후방에서 J형 또는 reverse J 형태로 하게 된다. 이때 천비골 신경(superficial peroneal nerve, SPN)의 손상에 주의해야 한다. 일반적으로 천비골 신경은 비골 전방으로 주행하지만, 드물지 않게 원위 비골 후상방에서 전하방으로 사선 또는 횡으로 정상 변이 주행을 하기도 한다(Fig. 3A). 이 부분을 사전에 인지하지 않을 경우 순간적으로 피부 및 피하절개 접근 시 천비골 신경 절단이 발생할 수 있다.

Fig. 3
(A) Normal variation pathway of superficial peroneal nerve (SPN). (B) Image recording of relationship with SPN and fibular plate position after open reduction internal fixation.

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내고정술 후 금속판 위에 자연스럽게 천비골 신경이 놓여지는 경우에는 피하 봉합 전에 천비골 신경을 금속판 전방으로 위치 이동(anterior transposition)시켜서 추후 금속판 위에서의 자극 증상 유발이나 금속판 제거 시 천비골 신경 손상이 발생하지 않도록 조치를 해놓아야 한다.

금속판의 위치와 천비골 신경 사이의 관계가 추후 자극 증상 또는 금속판 제거 시 방해의 가능성이 있는 경우에는 사진이나 수술기록 등으로 남겨놓고 환자에게 설명을 함으로써 추후 발생 가능한 합병증에 대하여 사전에 인지할 수 있도록 해야 한다(Fig. 3B). 이러한 환자의 금속제거술을 시행할 때에는 수술 전에 초음파로 신경 주행 경로와 금속판·나사못의 위치를 미리 확인하여 수술 시의 신경 손상을 예방하는 방법도 유용하다.

외과 골절 수술 시 단축, 각변형, 회전변형이 발생하지 않게 주의해야 한다. 발생하면 모든 경우에서 족관절 격자에 영향을 미치게 된다. 비골 단축의 경우 장기적으로 거골 외측 전위를 유발하게 된다. 여러 연구에서 거골이 외측으로 1 mm 전위되면 40%-42%의 족관절 접촉면의 감소가 발생하고, 이로 인하여 외상성 족관절 관절염의 진행이 가속화될 수 있다.5, 6) 외과 골절의 각변형, 회전변형 또한 경비인대결합이 이개된 채로 치유되게 하여 추후 경비인대결합 부위를 포함한 족관절 통증의 원인이 될 수 있다.

외과 골절의 금속판과 나사못을 이용한 내고정 시 나사못 길이에 대한 주의사항이 있다. 경비인대결합 손상이 동반된 환자에는 금속판을 고정한 나사못 중에서 비골의 원위 피질골(fibular far cortex)을 관통하여 경비인대결합 부위로 과도하게 돌출될 경우 나사못 끝이 경골의 근위 피질골(tibial near cortex)을 밀면서 경비인대결합 이개를 유발할 수도 있다. 족관절 관절선(ankle joint line)의 원위부 외과 고정 나사못은 족관절 쪽으로 나사못이 관통되지 않게 주의해야 한다. Drill bit으로 나사못 구멍을 만들면서 감각적으로 외과 원비 피질골을 관통하지 않은 상태에서 나사못 길이를 측정하거나, 관통한 경우에는 나사못 끝이 관절면 쪽으로 돌출되지 않을 정도의 정확한 나사못 길이를 측정하여 삽입해야 한다. 나사못 고정 후 수술실에서 영상증폭장치(C-arm)를 이용하여 ankle AP/Mortise view상에서 족관절 관절면으로 나사못이 돌출되지 않은 것을 확인해야 한다.

1) 회외-외회전(Lauge-Hansen SER; Danis-Weber B)

가장 흔한 형태의 골절이며, 단순 사선 골절의 정복 시에 두 개의 reduction clamp 또는 Kocher forcep을 이용하여 sliding & clamping technique을 이용하면 쉽게 해부학적 정복을 이룰 수 있다(Fig. 4A). 그러나 골다공증이 심한 경우에는 clamping 압력이 크면 추가적인 골절·골편이 발생할 수 있기 때문에 주의해야 한다. 해부학적 정복 후 locking plate, LC-DCP, 1/3 plate 등으로 안정적 내고정술을 시행하거나, 외과 후방 또는 후외측에 활주방지 금속판(antiglide plate; buttress plate)을 이용한 내고정술을 시행할 수도 있다.

Fig. 4
(A) Lateral malleolar reduction using two Kocher forceps. (B) Medial malleolar reduction using Tower clamp.

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골절면을 관통하는 지연나사(lag screw)를 골절선 전상방에서 후하방으로 삽입하거나, 골절선 후하방에서 전상방으로 삽입하여 안정성을 증가시킬 수 있다. 이때 비골 후하방 쪽으로 돌출되는 나사못 머리나 끝이 과도하게 돌출되지 않게 하여 비골건의 주행 경로에 자극이 되지 않게 하는 것이 좋다.

2. 내과 골절(medial malleolar fracture)

우측 족관절 기준으로 내과 전방에서의 역 J형 절개(reverse J-shape incision)와 내과 후방에서의 J형 절개가 주로 사용된다.

우측 족관절 기준으로 내과 전방의 역 J형 절개는 내과 정복 시 경골 Notch of Harty 부위의 시인성이 좋아서 족관절면을 직접 보면서 정복하기에 유용하다. 내과 피질골에 복합 골절이 있어 피질골 정복만으로 해부학적 정복을 이루기 어려울 때 유용하다. 다만, 대복재정맥(great saphenous vein)과 복재신경(saphenous nerve)을 직접 노출해야 하기 때문에 신경혈관 유착 등의 합병증 발생 가능성을 배제할 수 없다.

우측 족관절 기준으로 내과 후방의 J형 절개는 대복재정맥 및 복재신경의 직접 노출을 피할 수 있는 장점이 있지만, 족관절 관절면을 직접 보기 위하여 피부를 과도하게 견인하거나 피부 절개를 더 길게 해야 하는 단점이 있다. 내과 단순 골절로써 피질골 정복만으로도 해부학적 정복을 이룰 수 있는 경우 혈관신경 노출 없이 수술할 때 유용하다.

외과 또는 후과 골절과 동반된 경우 내과 골막이 골절 사이로 감입되어 있는 경우가 많은데, 정복을 위하여 골막을 골절 부위에서 꺼내야 한다. 정복 시 reduction forcep (Tower clamp)과 K-wire fixation을 임시적으로 사용하면 도움이 된다(Fig. 4B). 또한 외과 골절 정복 및 내고정술 후 내과 골절을 정복할 때 자연스러운 정복이 이루어지지 않을 경우 외과 골절의 해부학적 정복이 안되어 있거나, 연부조직 또는 골편이 관절 내에 감입되어 있을 수 있음을 인지하고 있어야 한다.

주로 K-강선 및 tesion band 조합, K-강선과 지연나사 조합, 2개의 지연나사 고정, 갈고리 금속판(hook plate) 등의 방법으로 안정적인 고정을 한다. 골다공증이 심한 경우 해면골 지연나사만으로 고정하면 골편 고정력(purchase)이 약해서 안정성이 감소될 수 있다. 이 경우 경골 원위 피질골(far cortex)까지 나사산을 길게 하여 피질골 고정(cortical purchase)을 하거나 장력대(tension band) 고정을 하면 고정력을 증가시킬 수 있다. 갈고리 금속판도 골다공증성 골절과 수직 골절에서 유용하게 사용될 수 있다.

K-강선 및 지연나사를 내고정할 때 가급적 골절면과 수직 방향으로 삽입하여 장력대 적용 또는 최종 지연나사 압박 고정 시 골절선에서 미끄러짐이 없이 해부학적 정복이 유지되게 해야 한다. 다만, 내과 피질골의 복합·분쇄 골절로 지연나사나 장력대를 사용하기 어려울 경우 갈고리 금속판 고정이 유용할 수 있다.

내과 골절 방향이 횡골절인지, 사선골절인지, 수직골절인지에 따라서도 내고정 방법에 차이가 있다.

3. 후과 골절(posterior malleolar fracture)

전통적인 후과 골절 분류에 따르면 측면 방사선 사진상 관절면 침범 크기가 족관절의 1/4에서 1/3 미만을 침범한 경우에는 외과와 내과의 해부학적 정복을 이루면 인대신연(ligamentotaxis) 효과에 의하여 후과 골절편이 정복되면서 비수술 치료를 하는 경우가 많다. 그러나 족관절의 1/4에서 1/3 이상을 침범한 골절의 경우 족관절의 후방 전위·아탈구가 되는 경향이 있기 때문에 관혈적 정복 및 내고정술을 하는 것이 좋다.7, 8, 9)

그러나 CT 및 3D CT를 이용한 Haraguch 등의 분류와 Bartoníček 등의 분류를 적용하면서 골절편 자체의 크기보다 후과 골절이 경골의 비골 절흔(fibular incisura)을 얼마나 많이 침범하였는가와 골편 전위 정도 및 족관절 관절면 상합성이 예후에 영향을 미치는 것으로 보고되었다.10, 11, 12, 13, 14)

비관혈적 정복으로 해부학적 정복이 이루어지는 경우 1-2개의 지연나사를 이용하여 전후방 또는 후전방 고정을 한다. 전후방 지연나사 고정 시 족관절 전방에서 건, 심비골신경, 전경골동맥의 손상이 생기지 않도록 주의하여야 하며, 후전방 지연나사 고정 시에는 비복신경(sural nerve)과 비골건의 손상이 생기지 않도록 주의하여야 한다.

족관절 관절경도 후과 골절의 정복을 위하여 사용될 수 있다. Pilon 골절을 포함한 족관절 관절면의 관절 손상 상태 확인 및 치료를 위한 관절경적 정복술에 대한 효용성도 여러 저자들에 의하여 보고되었다.15, 16, 17)

비관혈적 정복으로 해부학적 정복이 이루어지지 않는 경우에는 관혈적 정복을 시행한다. 대부분 후외측 접근법(posterolateral approach)으로 외과 골절 수술과 함께 시행하지만, 내과 후방으로 골편이 확장된 경우 후내측 접근법(posteromedial approach)을 사용하기도 한다. 후외측 접근 시 비복신경 손상 없이 장비골근·단비골근과 장무지굴곡근 사이로 접근한 후 후과 골절편의 근위부 꼭지(proximal peak)를 경골 홈에 맞추고 bone holding clamp로 해부학적 정복을 한다. 외과 골절의 관혈적 정복 후 금속판 고정 전에 후과 골절 수술을 진행할 경우 방사선 영상증폭기(C-arm)로 족관절 측면 영상을 통하여 후과 관절면의 해부학적 정복을 확인할 수 있다. 그러나 이미 외과 골절의 금속판 내고정을 마친 경우에는 비골 금속판이 골절선 및 관절면 일부를 가리게 되어 정확한 해부학적 정복을 확인하는 것에 제한이 있다.

4. 원위경비인대결합 손상 및 Chaput 골절(syndesmosis injury & Chaput tubercle fracture)

경비인대결합 부위 또는 근위부위의 외과 골절(Danis-Weber B or C)의 많은 경우에서 전하경비인대 파열이나 Chaput 골절이 동반되고, 드물게는 비골 견열골절(Wagstaffe fracture)이 발생하기도 한다. 이때 후하경비인대 손상이나 후과 골절(posterior malleolar fracture, Volkman’s fragement)이 동반되었는지 유무에 따라서 불안정성에 차이가 발생한다. 경비인대 손상 여부 및 손상 정도가 불명확한 경우에는 MRI 또는 Gravity stress view를 이용하여 내측삼각인대 동반 손상 유무와 함께 경비인대 손상을 확인할 수 있다.18)

Danis-Weber C형 골절에서 주로 발생하는 명백한 경비인대결합 이개는 일반적으로 수술 치료를 한다. 그러나 족관절 관절면에서 근위 3.5-4.5 cm 사이에서 발생한 경비인대결합 손상에 대하여는 수술 치료와 비수술 치료의 선택에 대하여 이견이 있다. Boden 등19)은 해부학적으로 안정적인 외과 고정이 이루어지면 이 부위의 원위경비인대결합에 대한 추가적인 고정이 필요 없다고 하였지만, Nielson 등20)은 비골 골절의 위치가 골간막(interosseous membrane) 파열 정도나 위치와 의미 있는 연관성이 없기 때문에 비골 골절 위치만으로 원위경비인대결합 손상의 고정 여부를 판단할 수 없다고 하였다.

비골 골절의 안정적 고정 후 수술실에서 Cotton test나 외회전 부하 영상(external rotation stress view under C-arm)을 통하여 경비인대결합의 내·외측 불안정성 및 전후방 불안정성을 확인한 후 불안정이 과도할 경우 경비인대결합 고정술을 추가로 하게 된다. 다만, 수술을 통하여 동반된 내과 골절이나 내측삼각인대 손상의 안정화가 이루어진 경우에는 불안정성이 줄어들 수 있다.

후하경비인대(posterior inferior tibiofibular ligament, PITFL) 손상이나 후과 골절이 없을 경우에는 외과의 전후방 전위는 미미하나 회전변형을 배제할 수 없다. 외과 골절의 해부학적 정복이 이루어진 경우에는 자연적으로 회전변형 없이 경비인대결합 부위가 대부분 정복이 되지만, 외과 골절의 해부학적 정복이 이루어지지 않은 경우에는 회전변형이 발생하여 미세하게나마 족관절 격자가 어긋날 수 있다. 이때 수술 중 전하경비인대 결합의 비골부착부와 경골부착부를 직접 보면서 확인할 수 있다. 불안정성이 확인될 경우 전하경비인대 파열을 봉합하거나 해부학적 정복 상태에서 전하경비인대 부위근에 K-강선을 이용하여 simple fixation을 하거나, Chaput 골절을 내고정하여 안정성을 증대시킬 수 있다(Fig. 5). 전하경비인대 파열이나 Chaput 골절을 수술하지 않고 보존적으로 치료할 경우 수술 후에 발을 외회전 상태로 부목 또는 석고붕대를 적용하면 손상 받은 전하경비인대/Chaput 골절 부위에서 족부 외회전에 의한 경비인대결합 이개가 발생할 수 있기 때문에 이 부분을 주의해야 한다.

Fig. 5
After open reduction internal fixation for lateral malleolar fracture (A), external rotation stress test for syndesmosis instability (B). Anterior-inferior tibiofibular ligament repair (C) and temporary K-wire fixation (D), if needed.

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후하경비인대 손상이나 후과 골절이 동반된 경우에는 외과의 회전변형뿐만 아니라 전후방 전위도 함께 발생할 수 있기 때문에 이 경우에는 외과 골절의 해부학적 정복이 더욱 중요하다.

경비인대결합 고정술 시에는 경비인대결합 부위에서 비골의 전후방 전위나 회전변형이 발생하지 않은 상태에서 고정하는 것이 중요하다. 이를 위하여는 경비인대결합 부위를 직접 눈으로 확인하여 해부학적 위치에 놓인 상태에서 고정하거나, 전하경비인대의 비골 및 경골 부착부를 손가락으로 촉지하여 step-off가 없는 상태에서 고정하면 도움이 된다. 또한, 족관절 관절경을 통하여 경비인대결합의 정복 상태를 확인하는 방법도 사용되고 있다. 해부학적 정복 상태에서 K-강선 1-2개를 경비인대결합 주위에 임시로 고정해 놓으면 경비인대 나사못(syndesmosis screw) 삽입 시 정복 소실을 예방할 수 있다.

경비인대 고정 시 발목의 위치에 대하여는 이견이 있다. 과거에는 거골의 족배굴곡 제한을 예방하기 위하여 족배굴곡 상태에서의 고정을 권유하였으나,21) Tornetta 등22)이 사체연구를 통하여 족저굴곡 상태로 고정하여도 족배굴곡 제한은 발생하지 않고 오히려 족배굴곡 상태가 경비인대결합의 해부학적 정복을 방해한다고 하였다. 근래에는 족관절 중립 위치에서 고정하는 추세이다.

경비인대 고정을 위하여 다발성 K-강선 고정, 1-2개의 경경비인대나사 고정(trans-syndesmotic screw fixation), 봉합 단추(suture button) 고정 등의 방법이 있으며, 그 중에서 경경비인대나사 고정이 흔히 사용된다.19, 23, 24) 나사못의 개수(1개 또는 2개), 크기(3.5 mm 또는 4.5 mm) 및 고정되는 피질골의 개수(3 cortical fixation 또는 4 cortical fixation)에 따른 경비인대결합 고정법에 대한 다양한 연구가 진행되어 왔고,21, 25, 26) Zalavras와 Thordarson27)은 비골 골절이 안정적으로 고정된 경우에는 1개의 금속 나사못만으로도 안정적 경비인대결합 고정을 이룰 수 있고, 비골 골절이 불안정할 경우에는 2개의 나사못 고정을 권장하였다. 그럼에도 불구하고 경비인대결합의 불안정 및 동반손상 정도, 골다공증 및 비만 여부 등의 다양한 환자 여건에 따라서 나사못 개수, 크기, 피질골 고정 개수 등의 고정 방법을 달리 선택할 필요가 있다.28)

경경비인대나사 고정은 비골 후외측에서 경골 전내측 방향으로 약 25°에서 30° 전방각 경사지게 고정한다. 이때 이미 정복된 경비인대결합이 어긋나지 않게 주의해야 한다. 경경비인대나사 삽입 중 나사못 끝이 딱딱한 근위 경골 피질골을 관통하기 직전 피질골을 밀어내는 경향이 있다. 이렇게 되면 경비인대결합이 이개(diasthasis)된 상태에서 positioning screw가 고정될 수도 있다. 그렇기 때문에 경경비인대나사 삽입 전에 경골의 근위 피질골(near cortex)을 tapping하면 이러한 오류를 예방할 수 있다.

나사못은 관상면(coronal view)상 족관절 상방 2-5 cm 사이에서 족관절과 평행하게 삽입해야 비골의 단축이나 연장이 발생하지 않는다.29, 30) 이보다 근위부에서 나사못이 과도하게 조여지는 경우, 나사못 고정 부위에 압박력(compression force)이 가해지면 오히려 경비인대결합 원위부의 족관절 격자폭은 비정상적 벌어짐(ankle mortise widening)이 발생할 수 있다.

다만, Pereira 등31)은 체중부하 시 거골은 족관절 최대 상합(maxial mortise) 부위로 이동하기 때문에 원위경비인대 손상에 의하여 발생한 족관절 격자의 벌어짐이 족관절의 접촉면, 중심위치 및 족관절 접촉압력에서 유의한 차이를 만들지 않는다고 하였다.

5. Bosworth 골절·탈구(ankle dislocation & Bosworth fracture-dislocation)

족관절 골절·탈구 시 외과 골절 근위부가 경골의 후외측으로 감입되는 특이 형태의 족관절 골절·탈구이다.32, 33) 도수정복이 어렵고, 수술 치료가 반드시 필요한 골절·탈구이다. 수상 시 강한 외전으로 인하여 경비인대결합이 파괴되고, 경골 후방으로 비골이 감입되며 외과 골절이 발생한다. 비골 골절 후 족관절의 내과나 내측삼각인대 파열이 순차적으로 일어나며, Lauge-Hansen SER 및 Danis-Weber B 형태의 손상에서 가장 흔하다.34, 35, 36) 단순 방사선 사진상으로 수상 시 진단을 놓치는 경우가 있고, axial CT 또는 3D CT를 이용하여 보다 쉽게 진단할 수 있다(Fig. 6).

Fig. 6
(A) Bosworth fracture image of simple radiography. (B) Fibular impingement computed tomography image into the posterior malleolar fracture (arrow).

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