Maintien de la rémission sans biothérapie chez les patients adultes atteints de vascularite à ANCA : revue systématique de la littérature et méta-analyse en réseau

Résumé

Objectif

Déterminer l’efficacité comparative des traitements non biologiques dans le maintien de la rémission dans les vascularites à ANCA.

Méthodes

Nous avons identifié tous les essais cliniques comparant le leflunomide, l’azathioprine, le méthotrexate ou le mycophénolate mofétil chez les patients atteints d’une granulomatose avec polyangéite ou d’une polyangéite microscopique. La survie sans rechute a été comparée en calculant les hazard ratios (HR) en utilisant une méta-analyse en réseau et en appliquant une méthode bayésienne à effets fixes. Des analyses de sensibilité multiple ont été réalisées afin d’explorer les biais identifiés dans un essai en utilisant les données originales de l’essai.

Résultats

Trois essais étaient disponibles (leflunomide–méthotrexate, méthotrexate–azathioprine, azathioprine–mycophénolate). Le mycophénolate était inférieur à tous les traitements, bien que l’intervalle de crédibilité (ICr) à 95 % du HR du méthotrexate croisait 1. Le leflunomide était supérieur à l’azathioprine (HR 0,43 [ICr95 % : 0,14–1,3]) et au méthotrexate (HR 0,47 [ICr95 % : 0,18–1,2]), bien que l’ICr 95 % croisait le chiffre 1. Il y avait 90 % de probabilité pour que le leflunomide soit le meilleur traitement. Après pondération de l’effet du leflunomide vs méthotrexate pour les sorties précoces de l’essai et de l’augmentation de la dose du MTX, il restait une probabilité de 55 % pour que le leflunomide soit le meilleur traitement.

Conclusion

En se basant sur de l’évidence indirecte, le leflunomide est efficace dans le maintien de la rémission dans la granulomatose avec polyangéite et dans la polyangéite microscopique, comparativement aux autres traitements biologiques. D’autres essais cliniques évaluant le leflunomide sont nécessaires pour confirmer ces conclusions.

Introduction

Le traitement conventionnel non biologique dans la granulomatose sévère avec polyangéite (GPA ou maladie de Wegener) et dans la polyangéite microscopique (MPA), les deux principales vascularites à ANCA, reposent sur la combinaison de corticoïdes et de cyclophosphamide (CYC) afin d’atteindre la rémission, suivi du passage vers des molécules immunosuppressives moins toxiques afin de maintenir cette rémission, durant au moins 2 ans [1]. L’azathioprine (AZA) et le méthotrexate (MTX) ont été les molécules les plus utilisées afin de maintenir l’état de rémission et les deux molécules sont associées à un profil de tolérance acceptable [2], [3]. Cependant, les taux de rechute restent élevés (> 50 % à 5 ans), malgré leur utilisation continue ou rapidement après leur arrêt [4]. D’autres agents, tels que le leflunomide (LEF) et le mycophénolate mofétil (MMF) ont été testés comme traitement de maintien de la rémission.

Seuls trois essais contrôlés randomisés ont été menés afin d’évaluer le maintien de rémission sous traitement conventionnel dans la GPA et la MPA [2], [3], [5]. En l’absence de comparaison face-face entre les différents traitements, le choix du traitement reste difficile. De plus, un essai thérapeutique ayant comparé le LEF au MTX [5] a été rapidement interrompu du fait de la supériorité du LEF, mais la posologie initiale du MTX était de 7,5 mg/semaine, atteignant 20 mg/semaine à la semaine 8, ce qui est en dessous des posologies employées en pratique courante et dans l’essai AZA-MTX (WEGENT) [2]. Les objectifs de notre étude étaient de déterminer les effets relatifs des différents traitements employés dans le maintien de la rémission (MTX, LEF, AZA, MMF) chez des patients adultes atteints de vascularite à ANCA et d’explorer les principaux biais et leur impact potentiel.