Syndrome des antiphospholipides et grossessePregnancy and antiphospholipid syndrome
Introduction
Le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) est individualisé depuis plus de 20 ans [1] comme l’association de manifestations thrombotiques et/ou d’avortements répétés, à la présence durable d’anticorps dirigés contre les phospholipides (aPL), anticoagulant circulant de type lupique (lupus anticoagulant [LA]) et/ou anticorps anticardiolipine (aCL), ou leur cofacteurs protéiques [2], principalement la β2 glycoprotéine-1 (β2GP1). Le SAPL peut être rencontré en dehors de tout cadre pathologique défini (syndrome « primaire » des antiphospholipides) [1], [3] ou associé à une des grandes connectivites (SAPL « secondaire »), essentiellement le lupus érythémateux systémique (LES). Au cours du LES, la prévalence du SAPL est de 20 à 30 %, celle des aCL de 25 à 45 % et celle du LA d’environ 15 à 30 %. Cette affection survient essentiellement chez l’adulte jeune, avec une prépondérance féminine moins marquée que celle du LES [4]. Même si le traitement de cette maladie thrombophilique repose encore pour l’essentiel sur une anticoagulation par antivitamine K, la prise en charge thérapeutique a considérablement progressé ces dernières années du fait d’une meilleure définition clinique, de la caractérisation de sous-groupes cliniques et d’une meilleure compréhension de la physiopathologie permettant d’identifier de nouvelles cibles. Les AVK étant tératogènes, la prise en charge du SAPL obstétrical comporte de nombreuses particularités. En l’absence de traitement, le taux de grossesses menées à terme se situe aux environs de 10 %. Lorsque la prise en charge thérapeutique est adéquate, plus de 70 % des patientes avec SAPL donneront naissance à un enfant vivant [5].
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Pathogénie du syndrome des anticorps antiphospholipides obstétrical
La pathogénie du SAPL obstétrical est mal connue [6], [7]. Le rôle des cellules endothéliales, des plaquettes, des monocytes et du système du complément dans la survenue de la vasculopathie placentaire a été largement souligné (Fig. 1). La séquence pathologique actuellement proposée fait intervenir l’activation des monocytes et des cellules endothéliales par les aPL, via différents récepteurs (TLR4, TLR8 annexine A2) [8], [9], [10] et les facteurs de transcription nuclear factor κB (NFκB) et
Actualisation des critères de classification
Les critères de classifications du SAPL [37] ont été mis à jour en 2006, et comportent des modifications par rapport aux critères de 1998 (Tableau 1) :
- •
le taux d’aPL doit être supérieur à 40 unités GPL ou MPL ou au 99e percentile ;
- •
la durée qui sépare deux recherches positives d’aPL a été portée de six à 12 semaines ;
- •
enfin, la détection des anticorps anti-β2GP1 a été incluse dans les critères. Ces modifications permettent une meilleure définition du cadre nosologique car elles éliminent les taux
Planifier la grossesse
La décision de débuter une grossesse doit être prise de commun accord entre l’interniste et la patiente. Il est nécessaire de préparer les femmes de longue date à cette éventualité, afin d’éviter une grossesse non programmée. Une consultation spécialisée préconceptionnelle permet de dépister les rares contre-indications, de préciser les indications thérapeutiques et d’informer le couple sur les risques gravidiques. Les contre-indications à la grossesse au cours du SAPL doivent être évaluées de
Profil anticorps dirigés contre les phospholipides et risque obstétrical : des perspectives d’avenir ?
L’attitude thérapeutique est susceptible d’évoluer en fonction du profil immunologique des patients. Les données récentes soulignent, en effet, que le risque de récidive thrombotique des patients SAPL est largement dépendant de leur profil d’aPL. Une méta-analyse [57] regroupant 25 études et plus de 7000 patients a montré que le risque de récidive thrombotique était très supérieur chez les patients avec LA (OR moyen : 11,0), que chez ceux avec aCL (OR moyen à 1,6). A contrario, la présence
Déclaration d’intérêts
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
Références (63)
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Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome
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High affinity binding of beta 2-glycoprotein I to human endothelial cells is mediated by annexin II
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Imbalance of thromboxane/prostacyclin biosynthesis in patients with lupus anticoagulant
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Beta2-glycoprotein I inhibits von willebrand factor dependent platelet adhesion and aggregation
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Thrombus formation induced by antibodies to beta2-glycoprotein I is complement dependent and requires a priming factor
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Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone
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Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a randomized, controlled trial of treatment
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Antiphospholipid antibodies associated with recurrent pregnancy loss: prospective, multicenter, controlled pilot study comparing treatment with low-molecular-weight heparin versus unfractionated heparin
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Treatment of antiphospholipid antibody syndrome (APS) in pregnancy: a randomized pilot trial comparing low molecular weight heparin to unfractionated heparin
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Comparative trial of prednisone plus aspirin versus aspirin alone in the treatment of anticardiolipin antibody-positive obstetric patients
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Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibodies: a collaborative randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment
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A multicenter, placebo-controlled pilot study of intravenous immune globulin treatment of antiphospholipid syndrome during pregnancy
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Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature
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Anti-beta 2-glycoprotein I, antiprothrombin antibodies, and the risk of thrombosis in the antiphospholipid syndrome
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Thrombocytopenia during pregnancy
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2012, Revue de Medecine InternePregnancy and antiphospholipid syndrome
2012, Revue de Medecine InterneHow I examine recurrent miscarriages
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2015, Medecine Therapeutique