Elsevier

Neurochirurgie

Volume 56, Issues 2–3, April–June 2010, Pages 257-270
Neurochirurgie

Rapport 2010 : Les tumeurs de l’orbite
L’atteinte orbito-temporo-faciale dans la neurofibromatose de type 1 (NF1)Orbitotemporal facial involvement in type 1 neurofibromatosis (NF1)

https://doi.org/10.1016/j.neuchi.2010.02.021Get rights and content

Abstract

Plexiform neurofibromas of the orbit, sometimes extending to the temporal region and the face, are considered to be a rare but devastating and disfiguring complication of neurofibromatosis type 1. The first symptoms appear in infancy and the involvement of the orbit and the face is present in nearly all children after the age of 5. The disease is unilateral in most cases but can exceptionally involve both sides of the face. Progressive deformation of the orbital frame due to the expanding plexiform neurofibroma and buphthalmos occurs in a large proportion of cases. The associated sphenoidal dysplasia, which is thought to be, according to the most recent hypothesis, genetically determined, will inescapably increase the burden to the orbital content, cause pulsating proptosis and will endanger noble structures, finally resulting in loss of vision. Using the Jackson classification, the authors report their personal series of 22 cases (19 operated). Until now, there has been no effective medical treatment for plexiform neurofibroma and surgery remains the standard care for these patients. Controversies remain about the timing of the first operation and today most multidisciplinary teams involving plastic, maxillofacial, ophthalmologic, and neurosurgeons favor early intervention to try to minimize the secondary deformation of the orbital and facial skeleton. A number of cases of plexiform neurofibromas are illustrated within the three Jackson groups and treatment results of the rare elephantiasis neuromatosa cases are presented. Special techniques such as preoperative embolization of heavily vascularized plexiform neurofibroma are also discussed.

Résumé

Les neurofibromes plexiformes de l’orbite qui s’étendent parfois à la région temporale et au reste de la face sont considérés comme une complication rare mais dévastatrice et défigurante de la neurofibromatose de type 1. Les premiers symptômes apparaissent dans la petite enfance et l’atteinte de l’orbite et de la face est présente chez presque tous les enfants dès cinq ans. La maladie est unilatérale dans la plupart des cas, mais exceptionnellement des patients peuvent avoir une atteinte bilatérale. Les déformations progressives du cadre osseux orbitaire dues à l’expansion du neurofibrome plexiforme et du buphtalmos se produisent dans une proportion importante des cas. La dysplasie sphénoïdale associée, dont la nature est, selon les hypothèses les plus récentes, génétiquement déterminée, va permettre au contenu cérébral de s’échapper d’une manière inexorable en avant, de causer une exophtalmie pulsatile et de mettre en danger les structures nobles et fonctionnelles intra-orbitaires, aboutissant à une perte de la vision. Aucun traitement médical n’a prouvé son efficacité dans cette maladie et la chirurgie reste le traitement standard pour ces patients. En utilisant la classification de Jackson, une série personnelle de 22 malades, âgés de six mois à 19 ans, est rapportée dont 19 ont été opérés parfois à de nombreuses reprises. Le moment le plus favorable pour commencer la chirurgie est controversé, mais la majorité des équipes associant chirurgiens plasticiens, maxillofaciaux, ophtalmologues et neurochirurgiens sont en faveur d’une intervention précoce, même si la chirurgie doit être répétée afin de minimiser les déformations secondaires du squelette facial. Les résultats chirurgicaux sont présentés selon la classification en trois groupes proposés par Jackson ainsi que pour de rares cas d’éléphantiasis neuromata. Un exemple d’embolisation préopératoire est également discuté.

Introduction

L’atteinte orbitaire due à la croissance de neurofibrome plexiforme (NFP) rencontrée dans la neurofibromatose de type 1 (NF1) ne représente que six cas dans une série de 630 cas d’affections orbitaires non traumatiques observées dans un hôpital ophtalmologique sur une période de 31 ans (Ducrey et Bernasconi, 1999). C’est bien la démonstration de la rareté de cette pathologie. Plusieurs synonymes sont utilisés pour cette affection : neurofibromatose orbitotemporale, neurofibromatose orbitopalpébrale (Marchac et al., 1984, Morax et al., 1988), neurofibromatose orbitofaciale (Van Der Meulen et al., 1982), neurofibromatose crânio-orbitaire (Poole, 1989), neurofibromatose crânio-orbito-temporale (Havlik et Boaz, 1998). La variété plexiforme du neurofibrome est considérée comme pathognomonique de la NF1 (Rosser et Packer, 2002).

La NF1 est une affection autosomique dominante dont l’incidence est d’environ 1/3500 et dont près de 50 % des cas résultent d’une nouvelle mutation. La pénétrance est totale mais l’expression extrêmement variable (NIH, 1988, Friedman, 1999). Cette maladie résulte d’une mutation sporadique ou transmise au niveau d’un gène situé sur le long bras du chromosome 17 qui induit un déficit en une protéine régulatrice, la neurofibromine, dont l’absence provoque une prolifération tumorale. Cette neurofibromine agit comme un régulateur négatif sur la protéine Ras qui contrôle certaines fonctions cellulaires telles que la prolifération et la différentiation cellulaire ainsi que l’apoptose. Une perte d’hétérozygosité pour le gène de la NF1 résulte en un taux élevé de Ras-Guanosine triphosphate dans les cellules et à la formation de neurofibromes (Mislow et al., 2007). Il n’existe pas de prédilection pour un sexe particulier, ni de prédominance raciale.

Au niveau de l’extrémité céphalique, les NFP temporo-orbitaires de la face et du cou provoquent des défigurations parfois insoutenables. Ces lésions, déjà visibles dans la petite enfance, vont croître dans la majorité des cas et prendre parfois, dans les cas les plus extrêmes, des proportions impressionnantes pour réaliser des aspects de pachydermatocèle ou éléphantiasis neuromata dont on trouve des illustrations saisissantes dans les anciens atlas de chirurgie, bien avant la description de la maladie par von Recklinghausen en 1882. Un exemple de pachydermatocèle, rapporté au xviiie siècle, figure dans le chapitre de Goodrich sur la NF1 et plusieurs exemples sont également dessinés avec une grande précision dans les deux atlas chirurgicaux de Von Bruns, 1854, Von Bruns, 1860 dont un cas d’éléphantiasis neuromata (Fig. 1A et B) et un cas avec une atteinte bilatérale dont on connaît actuellement la rareté (Fig. 1B).

Les localisations crâniofaciales de la NF1 sont rapportées dans 3–7 % des cas. La localisation orbitaire concerne moins de 1 % de l’ensemble des patients souffrant d’une NF1 (Poole, 1989, Krastinova-Lolov et Hamza, 1996). L’âge moyen d’apparition du NFP orbitotemporal se situe entre deux et cinq ans et la pénétrance est de près 100 % dès l’âge de cinq ans (Abouchadi et al., 2005). Selon certains auteurs (Fadda et al., 2007, Rosser et Packer, 2002), les lésions pourraient se développer in utero. Chez les petits enfants, une hypertrophie hémifaciale doit faire suspecter ce diagnostic car les autres signes typiques de la NF1, comme les taches café au lait, les nodules de Lisch et des lentigines aux creux axillaires et inguinaux, peuvent apparaître plus tardivement. Dans une série de six patients (Overdiek et al., 2006), dont l’âge s’échelonne entre six mois et un an et demi, un diagnostic initial de lymphangiome avait été posé chez quatre patients.

Les données de notre série qui compte 22 patients, dont l’âge au moment de la prise en charge s’échelonne entre six mois et 19 ans, sont résumées sur le Tableau 1.

Les NFP dont l’aspect macroscopique évoquent selon certains un aspect de « sac plein de vers » (Van Der Meulen, 1987) ou « des spaghettis » en référence à l’envahissement de multiples filets nerveux (Marchac et al., 1984) jouent en grossissant un rôle déterminant dans le développement de l’orbite, du globe oculaire, et du squelette facial. L’extension de la tumeur se fait par envahissement des muscles extra-oculaires, des branches sensitives des nerfs de l’orbite et du globe oculaire ; elle engaine le nerf optique et déforme plus qu’elle n’envahit l’os avoisinant en déterminant une dysplasie de l’os sphénoïdal (Fadda et al., 2007).

Les malformations et déformations de la NF1 orbitotemporale incluent les éléments suivants (Fadda et al., 2007) :

  • absence partielle ou totale de la grande aile du sphénoïde ;

  • élargissement du volume intra-orbitaire et conformation anormale des contours de l’orbite ;

  • dislocation et amincissement en avant et vers surtout vers le bas des rebords orbitaires ;

  • abaissement du plancher, élévation du toit et de l’arcade orbitaire ;

  • dysplasie et dislocation vers le bas de l’arcade zygomatique.

Dans des cas évolués, une extension des NFP à travers la base du crâne vers la fosse ptérygomandibulaire a été rapportée (Santaolalla et al., 2009).

L’augmentation de la vitesse de croissance peut se voir classiquement au moment de la puberté et durant la grossesse. À ce titre, l’immunohistochimie étudiée dans 59 neurofibromes montre une expression des récepteurs à la progestérone dans 75 % des cas et des récepteurs aux œstrogènes dans 5 % des cas (Mclaughlin et Jacks, 2003). Cependant, les contraceptifs œstroprogestatifs par voie orale ne semblent pas stimuler la croissance des neurofibromes (Lammert et al., 2005). En revanche, les doses plus importantes d’œstroprogestatifs que l’on trouve dans les préparations parentérales de type dépôt ont un effet de croissance sur les neurofibromes et cette forme galénique seraient donc à proscrire.

Par la suite, la vitesse de croissance se ralentit en général à l’âge adulte.

Section snippets

Classification clinicochirurgicale

Le mérite revient à Jackson et al. d’avoir proposé une classification clinicochirurgicale de ces lésions selon le degré d’extension du NFP, l’importance des modifications des parois de l’orbite et de la fonction visuelle du côté atteint. Cette classification est représentée sur le Tableau 2 et est illustrée par des cas pris en charge par notre équipe (Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4).

Formes unilatérales et bilatérales

La majorité des NFP orbitotemporaux sont unilatéraux et la revue de la littérature met en évidence la rareté des formes bilatérales. Le cas présenté par von Bruns dans son atlas chirurgical montre une implication de toute la face (Fig. 1B). Des cas plus récents ont été rapportés (Bloem et Van Der Meulen, 1978, Zimmerman et al., 1983, Van Der Meulen, 1987, Meyer et Wobig, 1992, Earley et al., 2001). Lee et al. trouvent deux cas avec atteinte bilatérale dans une série de 33 patients âgés de plus

Risque de transformation maligne

La chirurgie ne semble pas augmenter le risque de transformation maligne (Lammert et al., 2005).

Heuze et al. se demande s’il existe un risque de dégénérescence au cours de la NF1. Cette question est diversement appréciée dans la littérature, chiffrée entre 5 et 8 %. L’âge de la survenue d’une transformation maligne est très variable, avec un pic entre dix et 20 ans. Cette dégénérescence secondaire concerne plus particulièrement les grosses lésions diffuses ou pédiculées du tronc et des membres.

Aspects ophtalmologiques

Les manifestations ophtalmologiques des NFP orbitotemporaux sont variées. Le glaucome est classiquement attribué à la fermeture de l’angle iridocornéen qui est envahi par de petits NFP. Les hamartomes iriens sont considérés comme pathognonomiques de la NFI mais n’ont pas de retentissement fonctionnel de même que l’épaississement des nerfs cornéens, infiltrés par des petits NFP. En revanche, l’infiltration palpébrale qui concerne surtout la paupière supérieure va, tôt ou tard, causer une

Origine de la dysplasie sphénoïdale

La question de savoir si la dysplasie sphénoïdale et les pertes de substance au niveau du squelette crâniofacial résultent d’une anomalie primaire de l’os ou si elles sont secondaires à une contrainte extrinsèque est débattue depuis de nombreuses années.

Enophtalmie

L’enophtalmie par élargissement de la fissure orbitaire inférieure est beaucoup plus rare (Fukuta et Jackson, 1993, Jackson et al., 1993). Un défaut de la paroi latérale de l’orbite ou de son plancher (Gurland et al., 1976) élargit cette fissure et cause l’enophtalmie (Jackson, 2001) qui s’explique assez aisément, l’œil en cause s’enfonçant dans le sinus maxillaire, où il n’existe pas de contre-pression cérébrale, contrairement à ce qui se passe dans l’exophtalmie pulsatile. Cette anomalie

Déformation du squelette orbitofacial

Les déformations du maxillaire supérieur et inférieur ont été bien décrites dans une publication maxillofaciale (Friedrich et al., 2003a). Selon les auteurs, les déformations osseuses sont clairement associées à la présence des NFP faciaux qui envahissent les branches du trijumeau. Dans le même ordre d’idées, on peut constater que des examens radiologiques répétés montrent dans un des cas rapportés par Krueger et al. un élargissement progressif de la fissure orbitaire supérieure et du foramen

Extension intracrânienne du neurofibrome

Zimmerman et al. indiquent que le scanner peut montrer un envahissement de la loge caverneuse par le NFP dans 71 % de cas. La revue de notre propre série trouve trois cas avec une propagation du NFP à la loge caverneuse homolatérale dont deux patients que nous avons pu suivre assez longtemps pour constater que, bien que la maladie ait continué de progresser au niveau orbitaire avec nécessité de nouvelles interventions, la portion intracaverneuse est restée étonnamment stable.

Anomalies endocrâniennes associées

Dans une étude scannographique de huit patients présentant une dysplasie sphénoïdale, Grenier et al. ont trouvé des anomalies cérébrales homolatérales, soit une hypertrophie du lobe temporal interprétée comme une mégalencéphalie localisée, soit un kyste prétemporal associé à une atrophie ou hypoplasie du lobe temporal. Étant donné qu’il n’y a pas eu de prélèvement à ce niveau, la nature exacte de cette mégalencéphalie temporale et des kystes prétemporaux n’a pu être déterminée, quoiqu’il soit

Traitement médical

L’effet des traitements médicamenteux sur les NFP est resté jusqu’à présent décevant. Plusieurs médicaments ont été essayés dans études de phase I et II, tels que les antihistaminiques, l’acide rétinoïque, des agents antiangiogénétiques, des inhibiteurs de la farnésyl transférase, et des modulateurs des cytokines, tel que la Pirfenidone (Packer et Rosser, 2002). Des résultats encourageants de l’emploi de la Pirfenidone agissant comme agent antifibrotique ont été rapportés dans la fibrose

Traitement chirurgical

D’entrée de jeu, Erb et al. disent que le traitement de cette affection est cause de frustration à la fois pour le patient et le chirurgien.

Pour une chirurgie précoce

Cette maladie a une évolution lente et surtout imprévisible avec des poussées survenant à la puberté ou lors de la grossesse (Reed et al., 1986). Dans certain cas, la tumeur peut rester confinée à la paupière supérieure avec une extension à la partie supérieure de l’orbite facilement extirpable et une évolution stable pendant plusieurs années (Fig. 2). Dans d’autres situations, la tumeur croît massivement d’emblée dans l’orbite, elle élargit le cadre osseux, envahit par contiguïté la région

La place du bilan angiographique et l’indication à l’embolisation préopératoire

Cette question se pose dans les cas où le NFP est particulièrement volumineux ou dans les formes géantes, type éléphantiasis neuromata.

Des hémorragies massives des NFP ont été rapportées avant toute chirurgie dans deux cas (Tung et al., 1997). Dans un cas, l’hémorragie est survenue à la suite d’un choc direct alors que dans l’autre, aucun événement particulier n’a été décrit. Le traitement conservateur n’a pas permis de stopper l’hémorragie dans aucun des ces deux cas et on a dû avoir recours à

Réduction des neurofibromes plexiformes par radiofréquence

Baujat et al. proposent dans une étude pilote sur cinq cas de réduire la taille des NFP faciaux par des traitements répétés de radiofréquence qui induisent des nécroses sur le trajet des aiguilles plantées dans les tumeurs. Ce type de traitement peu invasif, évitant de nouvelles cicatrices et pouvant être effectué sous anesthésie locale dès l’adolescence ou sous sédation chez les enfants, permet de réduire ou de stabiliser le volume des NFP faciaux essentiellement sous-orbitaires, de la tempe

La place de la neurochirurgie et des techniques crâniofaciales, utilité de la canthopexie, énucléation et exentération du contenu orbitaire

Le Tableau 4 résume l’ensemble des chirurgies effectuées dans notre série.

Avant de s’attaquer à la reconstruction orbitaire, le neurochirurgien sera parfois tenté d’essayer de réduire l’exophtalmie avec un drainage du kyste prétemporal (dérivation kystopéritonéale, dérivation lombopéritonéale) avec cependant un risque d’induire une descente des amygdales dans le trou occipital après une dérivation lombopéritonéale (Chiari I induit), comme il est apparu dans un de nos cas personnels (Fig. 3G).

Complications

Poole, qui rapporte avec honnêteté ses complications, dit que le taux est relativement plus élevé dans le traitement des NFP orbitotemporaux si on le compare à celui auquel on s’attend dans les autres opérations crâniofaciales. Il estime que les complications les plus sérieuses dans sa série sont d’ordre neurochirurgical et que cette chirurgie doit obligatoirement être effectuée dans un service où les facilités neurochirurgicales sont disponibles.

Dans notre série, nous avons eu un cas de

Résultats esthétiques et suivi à long terme

Les résultats esthétiques selon la classification de IT Jackson figurent sur le Tableau 5. Cette série qui s’étale sur une longue période (1961–2009) concerne à la fois des patients autochtones qui sont encore suivis et des patients qui sont venus se faire traiter par l’équipe chirurgie plastique–neurochirurgie–ophtalmologie grâce à des organisations caritatives qui ont pris en charge leur hospitalisation et leur séjour post-hospitalier forcément limité dans le temps. Dans ce groupe

Conclusion

La prise en charge des NFP de l’orbite reste un défi pour les équipes chirurgicales pluridisciplinaires associant, neurochirugiens, chirurgiens plasticiens, chirurgiens maxillofaciaux, ophtalmologistes et neuroradiologues interventionnels. Dans ces chirurgies complexes qui s’adressent au début de la maladie aux enfants, le rôle du neurochirugien pédiatre et du spécialiste de la chirurgie orbitaire est prépondérant. Ces malades qui souffrent de tumeurs en majorité bénignes sur le plan

Conflit d’intérêt

Aucun conflit d’intérêt.

Remerciements

Aux institutions caritatives Sentinelles et Terre des hommes, toutes deux fondées par Edmond Kaiser (2 janvier 1914–4 mars 2000), qui ont permis la prise en charge de plusieurs enfants souffrant de NFP orbito-faciaux à l’hôpital universitaire de Genève (HUG) et au centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV).

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    • Management of craniofacial type 1 neurofibromatosis

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