Triple terapia en diabetes tipo 2: revisión sistemática de la evidencia disponible

doi:10.1016/S1134-3230(10)64016-1

Avances en Diabetología

Volume 26, Issue 4, August 2010, Pages 276-280

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Resumen

Las guías terapéuticas actuales difieren en las recomendaciones para la triple terapia cuando no se consiguen los objetivos con el tratamiento combinado de dos agentes orales. También difieren en el tipo de asociación y en la denominación de triple terapia. En el presente trabajo se realiza una revisión de la evidencia científica existente para determinar si la triple terapia es eficaz y segura, así como la asociación más favorable en el paciente con diabetes tipo 2. Revisando los estudios disponibles, se observa que la triple terapia mejora el control glucémico. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados disponibles en general no exceden el año de seguimiento, y no ofrecen datos sobre variables finales como morbilidad y mortalidad. En consecuencia, hasta el momento el beneficio a largo plazo y la seguridad de una triple terapia no están demostrados. En conclusión, con los datos disponibles actualmente no hay razón para retrasar la introducción de la insulina en el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2 tras el fracaso de una terapia combinada doble, excepto en los casos de resistencia de los pacientes al inicio de la insulinización.

Abstract

Current guidelines differ in their recommendations for triple therapy when targets are not achieved with a combined treatment of two oral agents. In addition, they diverge also in the type of association and the name given for the triple therapy. In the present manuscript we review the available scientific evidence to determine whether triple therapy is effective and safe, as well as the more favorable association in patients with type 2 diabetes. Reviewing available literature, we have noticed that triple therapy improves glycemic control. However, available randomized control trials do not extend more than one year of follow-up and they don't have data over endpoint variables as morbidity and mortality. Therefore, the long-term safety of triple therapy has not been demonstrated until now. In conclusion, with the currently available data there is no reason to delay introduction of insulin in the treatment of patients with type 2 diabetes after failure of dual combination therapy, except in cases of patients' resistance to initiate insulin therapy.

Section snippets

Antecedentes

No hay un acuerdo en la utilización del término «triple terapia» (TT). Por un lado, se emplea para describir la triple terapia oral y, por otro, también se utiliza en los regímenes con insulina en la terapia combinada oral de dos fármacos. Así pues, en las asociaciones de más de dos fármacos orales, distinguiremos las siguientes:

•
Triple terapia sin insulina (TTO).
•
Triple terapia con insulina (TTI).

Es sabido que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tiene un mecanismo fisiopatológico complejo y

Objetivos

El objetivo principal fue determinar la eficacia y seguridad de la triple terapia en el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2.

Los objetivos secundarios fueron:

•
Determinar si la triple terapia con antidiabéticos orales (ADO) es mejor que la triple terapia con insulina en cuanto al control glucémico y a la disminución de la morbimortalidad de los pacientes.
•
Determinar si existe una asociación mejor que otras en el control glucémico.

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Se hicieron búsquedas en múltiples bases de datos bibliográficas electrónicas, incluyendo The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, APAIS-Health, Australian Medical Index, Web of Science, Dissertation Abstracts y BioMed Central.

Las palabras clave utilizadas fueron «triple therapy», «combined therapy» y «diabetes», y se seleccionaron todos los artículos obtenidos.

Resultados y discusión

Como era de esperar, la bibliografía encontrada es reciente y relativamente escasa.

Conclusiones

La TT es eficaz para mejorar el control glucémico de los pacientes diabéticos tipo 2. No obstante, el beneficio a medio y largo plazo y la seguridad de una TTO frente a la introducción de la insulina son inciertos. Por ello, con los datos actuales, de momento no encontramos «ventajas» para retrasar la introducción de la insulina en el régimen terapéutico tras el fracaso de una terapia combinada doble, haciendo la salvedad de los casos de resistencia de los pacientes a la insulinización.

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Evaluar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que son remitidos a Endocrinología desde Atención Primaria (AP) por no estar controlados con antidiabéticos orales sin insulinoterapia; y el grado de implementación del consenso nacional de la Sociedad Española de Diabetes, valorando los sucesivos escalones, primero (Pe), segundo (Se) y tercero (Te), del abordaje terapéutico.
Estudio observacional retrospectivo en el que 81 endocrinólogos evaluaron los pacientes mayores de 40 años remitidos por AP entre julio de 2012 y julio de 2013, tratados con 1-2 antidiabéticos orales, no insulinizados, con una hemoglobina glucosilada (HbA_1c) ≥ 6,5%, y en los que se disponía en los 3 meses previos de Hb1Ac, glucosa capilar en ayunas y glucosa capilar posprandial.
Fueron evaluables 285 pacientes (57,6% varones), con una edad media (DE) de 63,1 (9,7) años, HbA_1c media de 8,5 (1,2) %, glucosa capilar en ayunas 171,7 (43) mg/dl y glucosa capilar posprandial 206,8 (50) mg/dl. En AP el 26,0% de los pacientes se situaban en Pe terapéutico y el 74,0% en el Se. En atención especializada solo el 9,8% de la cohorte está en el Pe, el 42,8% en el Se y el 47,4% en el Te. Los fármacos más prescritos en AP fueron metformina (90,2%), inhibidores DPP-4 (34,4%) y sulfonilureas (30,5%), mientras que en Endocrinología fueron metformina (86%), insulina (56,8%) e inhibidores DPP-4 (49,8%). Las guías clínicas más seguidas fueron las de la American Diabetes Association y el consenso de la Sociedad Española de Diabetes, en un 77 y 45% respectivamente.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con diabetes mellitus 2 no insulinizados y tratados con antidiabéticos orales en AP, son tratados con insulina en Endocrinología. La guía clínica más seguida por el especialista es la de la American Diabetes Association.
To assess blood glucose in patients with uncontrolled type 2 diabetes mellitus treated with oral antidiabetic drugs in primary care at the time of referral to specialized endocrinologists, and the degree of implementation of the national consensus guidelines of the Spanish Society of Diabetes by evaluating steps one (S1), two (S2), and three (S3) of the escalating therapy.
Retrospective, observational study where 81 endocrinologists evaluated patients ≥40 years of age referred from primary care between July 2012 and July 2013, treated with 1 to 2 oral antidiabetic drugs but no insulin therapy, and with glycosylated hemoglobin (HbA_1c) levels ≥6.5%. Patients also had to have HbA_1c levels and both fasting and postprandial plasma glucose measurements from the previous three months.
A total of 285 patients (57.6% males) were assessed. Mean (SD) age was 63.1 (9.7) years, mean HbA_1c was 8.5 (1.2) %, mean FPG was 171.7 (43) mg/dL, and mean postprandial plasma glucose was 206.8 (50) mg/dL. In primary care, 26.0% of patients were at S1 and 74.0% were at S2. After referral to the endocrinologist, 9.8% of patients moved onto S1, 42.8% onto S2, and 47.4% onto S3. Oral antidiabetic drugs most commonly prescribed in primary care were metformin (90.2%), DPP-4 inhibitors (34.4%), and sulfonylureas (30.5%), while drugs most commonly used in the specialized endocrinology setting were metformin (86%), insulin (56.8%), and DPP-4 inhibitors (49.8%). The most commonly followed guidelines were those of the American Diabetes Association and the consensus guidelines of the Spanish Society of Diabetes, in 77% and 45% of cases respectively.
Approximately half the patients treated with oral antidiabetic drugs in primary care are prescribed insulin after referral to an endocrinology specialist. The most commonly followed guidelines in specialized care are the American Diabetes Association guidelines.
Treatment of type 2 diabetes in the elderly
2013, Medicina Clinica
El tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano representa un importante reto tanto desde el punto de vista clínico como del de la salud pública. El envejecimiento poblacional está condicionando un marcado incremento de la pandemia de diabetes en las personas de edad avanzada. Sin embargo, existen pocas evidencias científicas que apoyen el tratamiento más adecuado de la diabetes en los ancianos. Dada la gran heterogeneidad de la población anciana, que incluye a sujetos con muy diferente capacidad funcional y cognitiva, diversa comorbilidad y con muy diferente expectativa de vida, resulta crucial realizar una valoración global del anciano desde una perspectiva biopsicosocial y abordar integralmente los factores de riesgo vascular, planteando unos objetivos personalizados de control glucémico. En ancianos frágiles o con corta expectativa de vida puede ser razonable mantener un objetivo de HbA1c de 7,6-8,5%. La estrategia terapéutica en el anciano con diabetes tipo 2 debe individualizarse y consensuarse con el paciente y sus cuidadores, en función del objetivo planteado. Mejorar la calidad de vida, preservar la seguridad del paciente y evitar los efectos adversos del tratamiento antidiabético deben ser objetivos básicos. Dada la mayor predisposición de los ancianos a las hipoglucemias y sus graves consecuencias en esta población, deberían priorizarse las terapias antidiabéticas que minimicen el riesgo de episodios hipoglucémicos.
Treatment of type 2 diabetes in the elderly represents a major challenge both in terms of clinical management and public health. Aging is causing a marked increase in the pandemic of diabetes in elderly people. However, scientific evidence to support the most appropriate treatment for diabetes in the elderly is scarce. Given the heterogeneity of the elderly population, which includes subjects with very different functional and cognitive capacities, co-morbidities, and life expectancy, it is critical to make a comprehensive assessment from a biopsychosocial perspective, to address the vascular risk factors integrally, and to establish individually tailored targets for glycemic control. In frail elderly or individuals with a short life expectancy, it may be reasonable to maintain HbA1c between 7.6%-8.5%. The therapeutic strategy for elderly patients with type 2 diabetes should be individualized and agreed with the patient and their caregivers, according to the objective. Improving quality of life, assuring patient safety and avoiding the adverse effects of antidiabetic treatment should be prioritized. Given the increased susceptibility of the elderly to severe hypoglycemia and its consequences, antidiabetic therapies that minimize the risk of hypoglycemic events should be selected.
The new «position statement of the ADA/EASD on the management of hyperglycemia in type 2 diabetes». Point of view of the Spanish Diabetes Society Consensus and Clinical Guidelines Working Group
2012, Avances en Diabetologia
Response from Dr. Manuel Delgado Gomez
2010, Avances en Diabetologia
Review of diabetes mellitus type 2 pharmacological treatment guide and opinion in Central America
2015, Medicina Interna de Mexico
Frequency and factors associated with insulin therapy in type 2 diabetics in granma province
2014, Revista Cubana de Medicina

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Objetivos

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Conclusiones

Endocr Pract.

Am J Med.

Endocr Pract.

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Clin Ther.

Diabetes Res Clin Pract.

Diabetes Res Clin Pract.

Am J Med.

Eur J Pharm Sci.

Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada

Can J Diabetes.

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