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Management des akuten Koronarsyndroms

Management of acute coronary syndrome

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Der Kardiologe Aims and scope

Zusammenfassung

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist häufig und prognostisch relevant. Insbesondere die kardialen Troponine sind neben dem 12-Kanal-EKG für die Risikostratifizierung und Diagnose wichtig. Mit der Verwendung der hochsensitiven Troponinbestimmung sind im klinischen Alltag eine schnelle Diagnosestellung und Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (NSTE-ACS) möglich. Der Zeitpunkt der Koronarangiographie ist abhängig von der klinischen Situation und sollte bei Patienten mit STEMI ohne Verzögerung innerhalb von 120 min nach medizinischem Erstkontakt erfolgen. Bei NSTE-ACS-Patienten mit nachgewiesener Troponindynamik sollte die invasive Diagnostik innerhalb von 24 h, bei Hochrisikopatienten umgehend erfolgen. Unabhängig von der Revaskularisationsstrategie sollte eine duale antithrombozytäre Therapie mit Ticagrelor oder Prasugrel unter Berücksichtigung von Kontraindikationen für 12 Monate erfolgen. Clopidogrel ist nur noch bei Patienten mit einer Indikation zur oralen Antikoagulation oder bei Patienten mit stattgehabter zerebraler Blutung zu verwenden.

Abstract

Acute coronary syndrome (ACS) is frequent and prognostically relevant. Cardiac troponins I and T in addition to 12-lead electrocardiography (ECG) are important for risk stratification and diagnosis. The implementation of the highly sensitive cardiac troponin assays in the clinical practice enables a rapid diagnosis and treatment of patients with ACS without ST-segment elevation (NSTE-ACS). The timing of coronary angiography depends on the clinical situation and should be carried out in patients with STEMI without delay and within 120 min after first medical contact. In patients with NSTE-ACS and proven troponin dynamics invasive diagnostics should be carried out within 24 h of presentation and in high-risk patients without delay. Irrespective of the revascularization strategy a dual antiplatelet therapy with ticagrelor or prasugrel should be carried out for 12 months, taking contraindications into account. Clopidogrel is indicated only in patients who need oral anticoagulation or in patients after cerebral bleeding.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Abteilung Kardiologie, Kerckhoff Herz und Thorax Zentrum, Benekestr. 2–8, 61231, Bad Nauheim, Deutschland

    C. Liebetrau & H. Nef

  2. Medizinische Klinik I, Abteilung Kardiologie/Angiologie, Universitätsklinikum Gießen, Gießen, Deutschland

    C. Liebetrau & H. Nef

  3. Klinik für Kardiologie, Herz-Kreislauf-Zentrum, Klinikum Oldenburg, Oldenburg, Deutschland

    A. Elsässer

  4. Klinik für Innere Medizin I, St. Johannes-Hospital, Dortmund, Deutschland

    H. Möllmann

  5. Deutsches Zentrum für Herz-Kreislaufforschung (DZHK), partner-site RheinMain, Frankfurt am Main, Deutschland

    C. Liebetrau

Authors
  1. C. Liebetrau
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  2. A. Elsässer
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  3. H. Nef
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  4. H. Möllmann
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Corresponding author

Correspondence to C. Liebetrau.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

C. Liebetrau erhielt Vortragshonorare von Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bayer, Berlin-Chemie, Boehringer-Ingelheim, Lilly, Daiichi Sankyo, Merck und Pfizer. H. Nef erhielt Vortragshonorare von Abbott Vascular, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Bristol-Myers Squibb. A. Elsässer und H. Möllmann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

P. Stawowy, Berlin

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Diagnostik ist bei ACS-Patienten mit hohem Risiko zu bevorzugen?

Computertomographie

Koronarangiographie

Ergometrie

Myokardszintigraphie

Kardiale Stress-MRT

Wann sollte Troponin bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom gemessen werden?

So schnell wie möglich

Frühestens 3 h nach Schmerzbeginn

Erst bei EKG-Veränderungen, die für eine myokardiale Ischämie sprechen

Während des Krankentransportes

Täglich während des Krankenhausaufenthaltes

Welche der folgenden Erkrankungen zählt nicht zu den Differenzialdiagnosen des ACS?

Aortendissektion

Myokarditis

Tako-Tsubo-Kardiomyopathie

Refluxösophagitis

Sigmadivertikulitis

Welche Therapiezuordnung des ACS ist falsch?

β‑Blocker sollten bei allen ACS-Patienten präklinisch verabreicht werden.

Glycerolnitrat ist Teil der Standardtherapie.

Acetylsalicylsäure und Heparin sind obligat.

Die duale antithrombozytäre Therapie sollte mit Ticagrelor/ASS oder Prasugrel/ASS erfolgen, es sei denn die Patienten haben eine Indikation zur oralen Antikoagulation.

Die bevorzugte Revaskularisationsstrategie beim ACS ist die perkutane Koronarintervention.

Welches ist die bevorzugte Therapie beim STEMI?

Bypassoperation

Fibrinolysetherapie

Alleinige Ballondilatation

Primäre PCI mit Stentimplantation

Die Wahl der bevorzugten Therapie sollte dem behandelnden Arzt überlassen werden.

Welche Patienten profitieren in Abwesenheit von stattgehabten Blutungskomplikationen am meisten von einer verlängerten dualen Thrombozytenaggregationshemmung nach einem Myokardinfarkt?

Dialysepatienten

Patienten mit einer Indikation zur oralen Antikoagulation

Diabetiker

Patienten mit Typ-2-Myokardinfarkt

Patienten mit ASS-Allergie

Welche Kombinationstherapie im Rahmen der Thrombozytenaggregationshemmung sollte bei ACS-Patienten vermieden werden?

Ticagrelor + ASS

Prasugrel + ASS

Prasugrel + Marcumar + ASS

Clopidogrel + Dabigatran

Clopidogrel + Rivaroxaban

Was ist bei der EKG-Analyse zu beachten?

Das 12-Kanal-EKG spielt in der Risikostratifizierung von Patienten mit Brustschmerz nur eine untergeordnete Rolle.

Das 12-Kanal-EKG sollte alle 30 min nach Aufnahme wiederholt werden.

Bei vorbestehendem Linksschenkelblock sind konkordante ST-Streckenveränderungen indikativ für einen Myokardinfarkt.

Ein Rechtsschenkelblock schließt einen ST-Hebungsinfarkt aus.

Dynamische ST-Streckenveränderungen, insbesondere intermittierende ST-Streckenhebungen, deuten auf ein niedriges Risiko hin.

Wann bzw. wie sollte die primäre PCI im akuten Koronarsyndrom durchgeführt werden?

Die Koronarintervention bei ACS muss über einen radialen Zugang erfolgen.

Der femorale Zugang ist zu bevorzugen.

Alle Patienten mit ACS sollten umgehend eine Koronarintervention erhalten.

Der Zeitpunkt zur invasiven Diagnostik richtet sich nach der Risikokonstellation des Patienten.

Patienten im kardiogenen Schock sollten nicht koronarangiographiert werden.

Wann sollten ACS-Patienten mit Sauerstoff behandelt werden?

Die Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde ist mandatorisch bei allen Patienten, auch bei normaler Sauerstoffsättigung.

Patienten mit einer Sauerstoffsättigung <95 %

Sauerstoff sollte grundsätzlich nicht gegeben werden.

Nur Patienten mit STEMI sollten Sauerstoff erhalten.

Patienten mit einer Sauerstoffsättigung <90 %

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Liebetrau, C., Elsässer, A., Nef, H. et al. Management des akuten Koronarsyndroms. Kardiologe 12, 371–390 (2018). https://doi.org/10.1007/s12181-018-0272-3

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