Verfahrenswechsel vom Fixateur externe zur Marknagelosteosynthese an Femur und Tibia

Femur- und Tibiaschaftfrakturen können mit der Marknagelosteosynthese erfolgreich behandelt werden. Durch die Technik der Verriegelung konnte die Indikation auf Frakturen im proximalen und distalen Drittel sowieTrümmerfrakturen erweitert werden. Einen breiten zunehmenden Raum nimmt die unaufgebohrte Marknagelung ein. Grenzen für die Marknagelung sind allerdings bei polytraumatisierten Patienten, Kettenfrakturen mit oder ohne Gelenkbeteiligung und bei Frakturen mit schwerem Weichteilschaden (offen oder geschlossen) gegeben. Bei diesen Verletzungen hat sich die Primärversorgung mit Fixateur externe bewährt. Während sich die Hauptprobleme und Risiken bei der primären Marknagelosteosynthese bei der Erstversorgung stellen, treten Komplikationen mit dem Fixateur externe v. a. im Rahmen der Weiter- und Ausbehandlung auf. Ein Verfahrenswechsel vom Fixateur externe zur Marknagelosteosynthese kann die Vorteile beider Verfahren vereinigen. In der Literatur fanden sich lange Zeit nur kleinere Studien mit Fallzahlen < 50 Patienten. Der Verfahrenswechsel war dabei nicht standardisiert, und die Zeitpunkte für denselben waren eher willkürlich und/oder spät, d. h. nach ¶3 und mehr Wochen gesetzt. Die Vor- und Nachteile sowie die Risiken des Verfahrenswechsels wurden trotzdem kontrovers diskutiert. In einer eigenen prospektiven Studie von 1989–1991 wurden geschlossene und offene Femur- und Tibiafrakturen jeweils II. und III. Grads zunächst mit Fixateur externe versorgt und dann zum frühestmöglichen Zeitpunkt unter strengen Kriterien einem Verfahrenswechsel zur Marknagelosteosynthese unterworfen. Anfangs wurde die Marknageltechnik mit geringem Aufbohren, in der 2. Phase durchweg die unaufgebohrte Marknagelung eingesetzt. Diese Studie mit 164 Verfahrenswechseln bei Tibia- und 98 Verfahrenswechsel bei Femurfrakturen wurde ebenso wie später folgende Studien unter strengen Kriterien durchgeführt, nämlich möglichst früh unter standardisierten günstigen Bedingungen zu nageln. Die Ergebnisse zeigten bezüglich Funktion und Ausheilungszeit keinen Nachteil gegenüber primären Osteosynthesen. Die Infektionsrate für den Verfahrenswechsel selbst war von der primären Marknagelung nicht signifikant unterschiedlich. Die Studie mit Verfahrenswechsel zur unaufgebohrten Marknagelung (Tibia n = 102, Femur n = 31) zeigte tendenziell eine (nicht signifikante) Reduktion der Infektrate. Unsere Ergebnisse, die auf diese Studie folgende weitere eigene ¶positive Erfahrung und neuere Publikationen lassen heute den Schluss zu, dass der Verfahrenswechsel für bestimmte Indikationen (Frakturen mit Weichteilschaden –¶offen oder geschlossen – Polytrauma u. a.) ein geeignetes Therapiekonzept ist.

Femoral and tibial shaft fractures can be treated successfully with intramedullary nailing. Locking techniques have made it possible to extend the indications to include comminuted fractures of the proximal and distal thirds. The range of indications for unreamed nailing is becoming increasingly wide. There are, however, restrictions on nailing procedures in polytraumatized patients and in the presence of multiple ipsilateral fractures with or without joint involvement and of fractures with severe soft tissue injury (open or closed). Primary stabilization with the external fixator has proved best for such injuries. Whereas the main difficulties and risks involved in primary intramedullary nailing arise during the initial treatment, complications with the external fixator occur later in the treatment programme. A conversion procedure from the external fixator to intramedullary nailing can combine the advantages of both techniques. For a long time, only studies with fewer than 50 patients were available in the literature. The conversion procedures were not standardized, and the timing of secondary intervention was somewhat arbitrary and/or late, i.e. after 3 weeks or more. Nonetheless, there has been some controversy over the advantages and disadvantages, and also the risks, of a conversion procedure. In our own prospective studies from 1989–1992 and 1993–1994, open and closed second- and third-degree femoral and tibial fractures were first stabilized with an external fixator and then treated by conversion to nail fixation as early as possible and according to strict criteria. Initially medullary nails with slight reaming were used, and in the second phase unreamed nailing was used in all cases. A first prospective study conducted from 1989 to 1992, which included 164 conversion procedures in tibial and 98 in femoral fractures, was carried out according to strict principles: nailing was to be performed as early as possible and under standardized, favorable conditions; the same principles were then followed in all later studies. The results were no worse than those of primary internal fixation in terms of function and time to healing. The infection rate for the conversion procedure was 1.9% overall (femur 2%, tibia 1.8%), which is not significantly different from that for primary nailing. The second study with conversion to unreamed and solid nailing only (tibia 102, femur 31) showed a tendency to a lower infection rate, 0.8% (tibia 1%, femur 0/31); the difference did not reach statistical significance as the number of cases was small and for other reasons. These results, further personal experience, and new publications permit the conclusion that a conversion procedure from primary osteosynthesis with an external fixator to intramedullary nailing as a secondary, definitive osteosynthesis is an appropriate course of action in certain circumstances (e.g. fractures with soft tissue damage whether open or closed, polytrauma).