Trends und Ergebnisse der Karotischirurgie in Deutschland 2003–2013

Zusammenfassung

Hintergrund

Seit 2002 besteht in Deutschland eine verpflichtende Dokumentation aller operativen Rekonstruktionen der extrakraniellen Karotisbifurkation. Dies ermöglicht die Analyse etwaiger Trends in der Karotischirurgie. In 2012 haben wir erste Daten zur perioperativen Schlaganfallrate und Letalität veröffentlicht, nun sollen Entwicklungen im Bereich der apparativen Diagnostik und des intra- und perioperativen Managements hinsichtlich der Umsetzung evidenzbasierter Empfehlungen aus der nationalen S3-Leitlinie zur Karotisstenose analysiert werden.

Patienten und Methoden

Systematische Auswertung der Jahresberichte 2003 bis 2013 der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (2003 bis 2008) und des Instituts für Angewandte Qualitätssicherung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA-Institut, 2009 bis 2013). Im Beobachtungszeitraum wurden 282.769 operative Karotisrekonstruktionen durchgeführt. Es erfolgte die jahresbezogene Analyse der klinischen und apparativen Variablen zur präoperativen vaskulären und zerebralen Diagnostik (Teil A) sowie des peri- und intraoperativen Managements (Teil B bzw. C). Änderungen binärer Größen im Zeitverlauf wurde anhand des Cochran-Armitage-Trend-Tests bewertet (2-seitiges Signifikanzniveau von α = 5 %).

Ergebnisse

A. Präoperativ wurde bei 98 % der Patienten eine Duplexsonographie durchgeführt. Die digitale Subtraktionsangiographie wurde zunehmend seltener (40,6 % in 2003, 4,8 % in 2013, p < 0,0001), die CT- und MR-Angiographie hingegen häufiger durchgeführt (Anstieg von 4,2 auf 32,8 % bzw. 34,6 auf 48,4 %, jeweils p < 0,0001). Der mittlere Stenosegrad der zu revaskularisierenden Karotisläsion nahm von 75,8 % in 2003 auf 81,8 % in 2013 zu (p < 0,0001). Eine zerebrale Bildgebung erfolgt in durchschnittlich 76,8 %.

B. Eine prä- und/oder postoperative fachneurologische Untersuchung wurde 2003 bei 61,7 % bzw. 36,5 % und in 2013 bei 69,0 % bzw. 57,2 % (p < 0,0001) durchgeführt. Zunehmend häufig wurden perioperativ Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) gegeben (83,9 % in 2003, 91,9 % in 2013, p < 0,0001). Die mediane stationäre Verweildauer hat von 9 auf 7 Tage abgenommen.

C. Zunehmend häufig wurde in lokoregionärer Anästhesie operiert (10,1 % in 2003, 28,1 % in 2013, (p < 0,0001). Häufigste Operationsmethode ist die konventionelle Karotis-TEA, gefolgt von der im Verlauf häufiger angewandten Eversions-TEA (37,0 % in 2003, 41,2 % in 2013, p < 0,0001). Ein Neuromonitoring wurde insgesamt häufiger eingesetzt (49,8 % in 2003, 61,4 % in 2013, p < 0,0001), ein intraoperatives Shunting erfolgte hingegen etwas seltener (48,1 % in 2003, 43,5 % in 2013, p < 0,0001). Immer häufiger erfolgt eine intraoperative Kontrolluntersuchung des Revaskularisationsergebnisses (44,5 % in 2003, 68,3 % in 2013, p < 0,0001).

Schlussfolgerungen

Die ermittelten Daten zeigen, dass bei der operativen Rekonstruktion extrakranieller Karotisläsionen immer häufiger eine perioperative fachneurologische Beurteilung erfolgt. Eine invasive Diagnostik wird nur noch selten durchgeführt, immer häufiger erfolgt die Operation in lokoregionärer Anästhesie. In mittlerweile > 90 % werden perioperativ TFH gegeben. Außerdem wird zunehmend häufig ein intraoperatives Neuromonitoring und eine intraoperative Kontrolle der rekonstruierten A. carotis vorgenommen. Unsere Daten zeigen, dass die Empfehlungen der multidisziplinären deutsch-österreichischen S3-Leitlinie zur Karotisstenose immer besser umgesetzt werden.

Abstract

Background

Since 2002 documentation of all operative reconstructions of the extracranial carotid bifurcation is mandatory in Germany. This allows an analysis of any trends in carotid artery surgery. In 2012 the first data on perioperative stroke rates and fatality rates were published. This article presents an analysis of the developments in the field of instrumentation diagnostics as well as the intraoperative and perioperative management with respect to the implementation of evidence-based recommendations from the national S3 guidelines on carotid artery stenosis.

Patients and methods

The study involved a systematic evaluation of the annual reports from 2003 to 2013 of the Federal Agency for Quality Assurance (BQS, 2003-2008) and the Institute of Applied Quality Improvement and Research in Health Care (AQUA Institute, 2009-2013). In the observation period a total of 282,769 carotid reconstruction operations were carried out. Analyses of the clinical and instrumentation variables for preoperative vascular and cerebral diagnostics (part A) and perioperative and intraoperative management (parts B and C) were carried out for each year. Alterations of binary size in the observation period were evaluated using the Cochran-Armitage trend test (2-sided significance level of α = 5 %).

Results

A. Preoperative duplex sonography was carried out in 98 % of the patients. Digital subtraction angiography became less commonly used (40.6 % in 2003 and 4.8 % in 2013, p < 0.0001) and in contrast, computed tomography (CT) and magnetic resonance (MR) angiography were carried out more often (increase from 4.2 % to 32.8 % and 34.6 % to 48.4 %, respectively, both p < 0.0001). The mean degree of stenosis of the carotid lesions for revascularization increased from 75.8 % in 2003 to 81.8 % in 2013 (p < 0.0001). Cerebral imaging was carrried out in an average of 76.8 % of cases.

B. Preoperative and/or postoperative neurological examinations were carried out in 2003 in 61.7 % and 36.5 % and in 2013 in 69.0 % and 57.2 %, respectively (p < 0.0001). Preoperative administration of platelet aggregation inhibitors became increasingly more common (83.9 % in 2003 and 91.9 % in 2013, p < 0.0001). The median duration of hospital stay decreased from 9 to 7 days.

C. Operations were carried out increasingly more often with the patients under locoregional anesthesia (10.1 % in 2003 and 28.1 % in 2013, p < 0.0001). The most commonly used operation procedure was conventional carotid thromboendarterectomy (TEA), followed by an increasing use of eversion TEA over the observation period (37.0 % in 2003 and 41.2 % in 2013, p < 0.0001). Neuromonitoring was more often used in total (49.8 % in 2003 and 61.4 % in 2013, p < 0.0001) and in contrast, intraoperative shunting was performed less commonly (48.1 % in 2003 and 43.5 % in 2013, p < 0.0001). Intraoperative control investigations of the results of revascularization were performed increasingly more often (44.5 % in 2003 and 68.3 % in 2013, p < 0.0001).

Conclusion

The data from this study show that a perioperative neurological assessment was carried out increasingly more often for surgical reconstruction of extracranial carotid lesions. Invasive diagnostic procedures are now only rarely carried out and operations are more frequently carried out using locoregional anesthesia. Perioperative administration of platelet aggregation inhibitors is now carried out in > 90 % of cases. In addition intraoperative neuromonitoring and intraoperative control of reconstructed carotid arteries are undertaken with increasing frequency. The data show that the recommendations of the multidisciplinary German-Austrian S3 guidelines on carotid artery stenosis are being implemented more comprehensively.