Die pulmonale Massenblutung während eines wiederholten Mitralklappenersatzes nach mehrfacher Lysetherapie unter dem kardiopulmonalen Bypass – Was tun?

Zusammenfassung

Die schwere pulmonale Blutung (Hämoptoe) geht trotz modernster intensivmedizinischer Maßnahmen mit einer hohen Letalität einher (6). Bei Anerkennung unterschiedlicher Definition wird eine Blutungsmenge zwischen 1000ml/24h und 150ml/h als schwere Hämoptoe verstanden (13). In den letzten Jahrzehnten hat sich ein Wandel bei den Ursachen ergeben, wobei heute bei den nichttraumatischen Fällen zu 90% entzündliche Grunderkrankungen vorliegen (5, 9). Patienten mit schweren Herzklappenerkrankungen, insbesondere Mitralstenose, sind selten betroffen. Nach einer thorombolytischen Behandlung tritt die Hämoptoe als schwere Komplikation mit 0,4% auf (2). Wir berichten über einen Patienten mit mehrfacher erfolgloser thrombolytischer Therapie bei Re-Re-Rethrombosierung einer mechanischen Mitralklappe, welcher im Rahmen einer Notfall-Operation eine massive Lungenblutung erlitt. Die Spülung mit eiskalten Kochsalz- und vasopressiven Lösungen, eine Beatmung bei erhöhtem positiven endexpiratorischen Druck (PEEP) als auch lokalisierte Tamponaden mit adrenalingetränkten Tupfern führten zu keiner Blutstillung. Daraufhin erfolgte die Entscheidung zur Umwandlung des kardiopulmonalen Bypass in eine thorakale arterio-venöse ECMO/ECCO (extrakorporale Membranoxygenierung und –CO2-Elimination) und eine Tamponade des gesamten Tracheo-Bronchialsystems mit adrenalingetränkten Tupfern. Unter dieser Therapie konnte im weiteren Verlauf die Tamponade sukzessiv entfernt und der Patient beatmet werden. Die ECMO wurde erfolgreich explantiert. Damit erfolgte erstmalig eine erfolgreiche Blutungsbehandlung mittels lung assist system (LAS). Wir möchten dieses erfolgreiche therapeutische Vorgehen vorstellen.

Summary

Severe pulmonary hemorrhage (hemoptysis) is a life-threatening condition, despite the recent development of intensive care management (6). Considering different definitions, an amount of 1000ml/24h or 150ml/h is regarded as severe hemoptysis (13). In recent years we have seen a change in predisposing factors, with an inflammatory disorder being the cause of 90% of all nontraumatic cases (5,9). Patient with severe valvular dysfunction, especially mitral stenosis, ravel suffer from hemoptysis. Following thrombolytic therapy hemoptysis as a severe complication is seen in only 0.4% (2). We now report on a patient who had several frustrane thrombolytic therapies for Re-Re-Rethrombosis of his mechanical prosthetic mitral valve and experienced massive hemoptysis during emergency mitral valve replacement. Rinsing the patient‘s bronchial tree with ice-cooled isotonic saline and epinephrine, positive endexpiratory pressure (PEEP) ventilation and local bronchial tamponade with epinephrine soaked gauze swabs, left the patient‘s pulmonary bleeding unabated. Therefore we decided to transform the cardiopulmonary bypass into a thoracic arterio-venous ECMO/ECCO (extracorporeal membrane oxygenation and –CO₂ elimination) and thereafter performed a tamponade of the whole tracheo-bronchial tree with epinephrine soaked swabs. With this treatment the patient‘s hemoptysis finally seized and successive removal of the bronchial tamponade became feasible. Subsequently we resumed mechanical ventilation and the ECMO was successfully explanted. To our knowledge, this is the first report of a successful treatment of severe pulmonary hemorrhage with a lung assist system (LAS).