Die Operationsindikation beim symptomatischen primären Hyperparathyreoidismus (pHPT) besteht unangefochten, das Vorgehen beim „asymptomatischen“ pHPT wird durch Observationsstudienergebnisse diskutiert. Argumente gegen eine Operation bei Erfolgsraten von > 95% und einer Komplikationsrate < 1% überzeugen nicht [1, 2, 3].
Zunehmend werden Patienten zur Operation vorgestellt, die eine kalziumsenkende Therapie erhalten (insbesondere Kalzimimetika, zugelassen für den renalen Hyperparathyreoidismus, beim pHPT lediglich bei Kontraindikationen, EMA, FDA, [4, 5]). Die verordnenden Mediziner geben einen konservativen Behandlungspfad vor, der indikationsfern, kostentreibend und nebenwirkungsträchtig ist (Nausea, Erbrechen, Diarrhö, Myalgie, Schwindel, Hypertonie), damit alternativ zur Operation problematisch erscheint. Systematische Untersuchungen zum Einfluss auf das klinisch-morphologische Erscheinungsbild, die intraoperative PTH-Schnellbestimmung und den postoperativen Verlauf fehlen.
Die Autoren analysieren den Einfluss kalziumsenkender Medikation (Kalzimimetika, Bisphosphonate, selektive Östrogenrezeptormodulatoren, Kalzitonin, Protonenpumpeninhibitoren) auf die klinisch-morphologische Erscheinungsform, intraoperative PTH-Schnellbestimmung und frühpostoperative Hypokalzämierate bei 281 sporadischen pHPT-Operationen. Nach positiver Lokalisationsdiagnostik (Ultraschall, Tc99m-Sestamibi-Szintigraphie) erfolgte eine fokussierte Operation, bei negativer eine bilaterale Exploration jeweils mit intraoperativer PTH-Schnellbestimmung. 118 Patienten nahmen zum Operationszeitpunkt Kalziumsenker. Diese beeinflussten die Lokalisationsdiagnostik nicht, die Mehrdrüsenhyperplasierate war nicht erhöht. Höhere präoperative Serumkalziumkonzentrationen unter Kalziumsenkern wiesen auf eine Eindrüsenerkrankung hin.
Unter Kalziumsenkern zeigte die intraoperative PTH-Dynamik einen steileren Abfall und geringeren PTH-Wiederanstieg, ausgeprägt bei Kalzimimetika und Bisphosphonaten, ohne Erfordernis zusätzlicher Bestimmungen. Kombinierte Kalziumsenker zeigten frühpostoperativ signifikant häufiger eine Hypokalziämie (OR: 3,06; 95%CI: 1,21–7,75), insbesondere die Kombination Kalzimimetika/Bisphosphonate.
Die Studie zeigt trotz Schwächen (retrospektiv, geringe Fallzahl) einen Trend konservativer Therapieversuche bei operationspflichtigem pHPT: Der Verbreitungsgrad kalziumsenkender Medikation, hier 42% für Patienten mit pHPT, die schließlich operiert werden, ist hoch und außerhalb der Indikation dieser Substanzgruppen. Die Kosten, Nebenwirkungen und der ausbleibende dauerhafte Erfolg der Kalziumsenker machen deutlich, dass die Operation unverändert die Therapie der Wahl beim pHPT darstellt und am schnellsten zur dauerhaften Heilung führt. Die erhöhte postoperative Hypokalzämierate bei präoperativer Kombinationsgabe von Kalziumsenkern ist ein weiteres Argument, die Anwendung dieser Medikamente für die Indikation des pHPT infrage zu stellen.
Literatur
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Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Lorenz, K. Kalzimimetika: Keine Konkurrenz zur Operation beim primären Hyperparathyreoidismus. Chirurg 83, 384 (2012). https://doi.org/10.1007/s00104-012-2289-7
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