Gesundheitsökonomie der Krebsfrüherkennung in Deutschland: Welche Interventionen sind kosteneffektiv bei bevölkerungsweiter Umsetzung?

Zusammenfassung

Nur ein geringer Teil der Gesundheitsausgaben in Deutschland wird für Prävention und Früherkennung aufgewendet. Das Rationale von Früherkennungsmaßnahmen ist es, (noch) symptomlose Personen mit dem Vor- oder Frühstadium einer Erkrankung zu identifizieren, um die krankheitsspezifische Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Zu den anerkannten Evaluationskriterien für Früherkennungsmaßnahmen gehört deren Wirtschaftlichkeit, wofür unter anderem die zusätzlichen Kosten pro zusätzlich entdecktem Fall und pro verhindertem Ereignis sowie eine „Kosten-Nutzen-Abwägung“ herangezogen werden sollen. Hierfür kann auf Kosteneffektivitätsanalysen zurückgegriffen werden, welche auf marginalen oder inkrementalen Vergleichen einer Maßnahme mit ihrer (nächstbesten oder derzeit gebräuchlichen) Alternative beruhen. Sie können wichtige, zum Teil kontraintuitive Einsichten liefern, benötigen aber einen begründbaren Schwellenwert zur Abgrenzung nichtkosteneffektiver Maßnahmen und eine Ergänzung durch weitergehende Analysen, etwa der notwendigen Infrastruktur oder der budgetären Auswirkungen der Implementierung eines Programms. Auch (aber nicht nur) wegen der meist langen Zeit zwischen einer Früherkennungsmaßnahme und deren Konsequenzen bedarf deren ökonomische Evaluation regelmäßig der Anwendung von Simulationsmodellen. Bezogen auf Krebsfrüherkennungsprogramme weisen die vorliegenden Modellierungen auf ein sehr gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis (KNV) von Tests auf okkultes Blut und von Koloskopien zur Früherkennung von Darmkrebs und auf ein günstiges KNV des Mammographiescreenings hin, während die Low Dose-Computertomographie zur Früherkennung von Lungenkrebs noch nicht hinreichend belegt ist und der PSA-Test beim Prostatakarzinom aus gesundheitsökonomischer Sicht keine Unterstützung erfährt.

Abstract

Only a small proportion of German health expenditure is spent on prevention and early detection (screening). The rationale for screening is to identify persons with disease precursors or at the early stage of diseases when they are still asymptomatic, in order to decrease disease-specific morbidity and mortality. In Germany, the economic evidence is one of the evaluation criteria for screening measures, which, among other things, takes into account the additional cost per additional case detected or per case-related event avoided, as well as a cost-benefit balance.

For this purpose, cost-effectiveness analyses, which report marginal or incremental cost effectiveness ratios, comparing a measure with its appropriate alternatives, may be a useful tool. Their application requires a defensible benchmark (threshold) for cost effectiveness and a supplementary analysis of the necessary infrastructure and the budgetary impact associated with program implementation. Also (albeit not only) because of the usually long time required to observe the clinical outcomes of a screening measure, the economic evaluation of such programs regularly involves the application of decision analytic simulation models. With regard to cancer screening programs, the available models indicate an excellent cost-benefit ratio for the fecal occult blood test and colonoscopy for colorectal cancer screening and, similarly, for the use of mammography for breast cancer screening. On the other hand, the economic evidence in favor of low-dose computed tomography for lung cancer screening does not yet appear sufficiently strong, and the currently available health economic evidence does not support the use of PSA testing for prostate screening.