Risk Management: Konzepte und Chancen für das Gesundheitswesen

Zusammenfassung

Hintergrund: Fehler sind in der Medizin allgegenwärtig und stellen ein komplexes, multifaktorielles Geschen dar. Sie bedeuten ein erhebliches Risiko für den Patienten und haben enorme wirtschaftliche Konsequenzen für die Leistungserbringer.

Systembezogener Ansatz: Unerwünschte Ereignisse haben ihre Ursache in der Regel nicht in einem einzelnen vorausgehenden Fehler. Ein effizientes Risk-Management-Konzept, das Bestandteil eines umfassenden Qualitätsmanagements, muss daher einen systembezogenen Ansatz verfolgen, der sich auf die Entdeckung und Analyse von Beinahe-Fehlern stützt und auf die Entwicklung von Abwehrmechanismen für die unerwünschten Folgen von Fehlern zielt. Die Frage “Wer ist schuld?” muss in den Hintergrund treten. Beinahe-Fehler (Near Misses) gehorchen den gleichen theoretischen und praktischen Bedingungen wir Indikatoren und bieten hierbei gegenüber der Messung von Fehlern und unerwünschten Ereignissen erhebliche methodische Vorteile.

Abstract

Background: Errors are a common problem in medicine and occur as a result of a complex process involving many contributing factors. Medical errors significantly reduce the safety margin for the patient and contribute additional costs in health care delivery.

System Approach: In most cases adverse events cannot be attributed to a single underlying cause. Therefore an effective risk management strategy must follow a system approach, which is based on counting and analysis of near misses. The development of defenses against the undesired effects of errors should be the main focus rather than asking the question “Who blundered?”. Analysis of near misses (which in this context can be compared to indicators) offers several methodological advantages as compared to the analysis of errors and adverse events. Risk management is an integral element of quality management.