Ballonangioplastie der Stent-Restenose: Früh- und Spätergebnisse der ersten und zweiten PTCA bei fokaler und diffuser Stenosierung

Zusammenfassung

Von Januar 1996 bis Februar 1997 wurden von unserer Gruppe bei 3859 Patienten (60,5% aller PTCA-Prozeduren) Stents implantiert. Die Restenoserate im Stent betrug 32,8%. Von diesem Kollektiv wurden 302 Patienten zufällig ausgewählt und analysiert. Hiervon wiederum wurden 8 Patienten (2,7%) mittels Rotablation, 21 Patienten (7,0%) mittels Laserangioplastie, 48 Patienten (15,9%) mit einem weiteren Stent und 225 Patienten (74,4%) mittels erneuter Ballonangioplastie behandelt.

Mittleres Alter: 63±10,2 Jahre, 401 Stents (42,5% Wiktor, 13,7% Sito, 12,3% Multilink, 9,5% GR II, u.a.), Stents/Patient: 1,68, Länge des gestenteten Segments: 28,5 mm, Stentdiameter: 3,01±0,3 mm, Zeit seit Stentimplantation: 142±76 Tage. Das Rezidiv war bei 199 Patienten (88,4%) eine Stenose und bei 26 (11,6%) eine chronische Stentokklusion. Die Proliferation war zu 28,5% fokal (≤5 mm), zu 71,5% diffus (>5 mm) und betraf bei 94,7% das Stent-Innere.

Die Ballondilatation (Relation Ballon:Arterie=1:1, Druck 11,7±3,3 bar) war bei 98% der Stenosen und 69% der Okklusionen (18/26) erfolgreich (<50% Residualstenose, keine schwere Komplikation) mit einer Stenosereduktion von 82,2% auf 20,5% (auf 12,8% bei fokalen und 23,6% bei diffusen Stenosen). Komplikationen: Tod 0,9%, Q-Ml 0%, CABG 0,9%, Non-Q-Ml 2,4%, subakute Stent-Thrombose 0,5%, Leistenblutung 1,8%.

Nach 151,7±87,7 Tage konnten 98,6% der Patienten klinisch und 69,1% angiographisch erneut untersucht werden. 1,9% waren verstorben (2/4 an nichtkardialer Ursache). Es ereignete sich kein Myokardinfarkt, bei 6,2% war eine CABG und bei 31,0% eine nochmalige PTCA veranlaßt worden (erneute Revaskularisation des Zielgefäßes 37,2%).

Angiographisch wurde ein Zweitrezidiv im Stent bei 27,9% der Patienten mit fokaler und bei 44,3% der Patienten mit diffuser Stenose im Stent beobachtet.

Schlußfolgerung: Stent-Restenosen sind bei unselektiertem Patientengut bei etwa 30% zu erwarten. Die Stenosen sind bei mehr als 2/3 diffus, bei etwa 10% imponieren sie als Okklusion. Die Redilatation mittels Ballon ist bei Stenosen einfach und unkompliziert und scheint auch bei chronischer Okklusion aussichtsreich. Die erneute Rezidivrate ist bei fokaler Stenose akzeptabel und bei diffuser Stenosierung unbefriedigend. Daher sollte die Indikation zur Stentimplantation kritisch gestellt werden.

Summary

From January 1996 untill February 1997 6,376 patients were treated by our group with PTCA and 3,859 (60.5%) received one or several stents. An angiographic follow up was achieved in 63% of the patients with 1,267 experiencing restenosis (32.8%). Of those beeing treated with re-PTCA 302 were randomly selected for further analysis. In-stent-restenosis was treated with rotablator in 8 patients (2.7%), with eximer laser in 21 (7.0%) and with another stent in 48 patients (15.9%). 225 patients (74.4%) of this subselection were treated with balloonangioplasty only.

Mean patient age was 63±10.2 years, 401 stents had been implanted (42.5% Wiktor, 13.7% Jomed Sito, 12.3% ACS Multilink, 9.5% GR II, and some others), the number of stents per patient was 1.68, mean stent length 28.5 mm, mean stent diameter 3.01±0.3 mm, the time since implantation 142±76 days. The recurrence appeared as restenosis in 199 patients (88.4%) and as a chronic stent occlusion in 26 (11.6%). In-stent-restenosis was discovered in 94.7% within the stent and was of focal appearance (restenosic lesion of ≤5 mm) in 28.5% and diffuse (>5 mm) in 71.5%.

Balloondilatation (balloon:artery=1:1; maximal pressure 11.7±3.3 bar) was successfull in 98% of the stenotic lesions and in 18/26 of the chronically occluded stents (definition of success: residual stenosis <50%, no major complications). The stenosis decreased from 82.2% to 20.5% (12.8% in focally stenosed vessels and 23.6% in diffuse restenosis). Complications were death in 0.9%, Q-Ml in 0%, CABG in 0.9%, Non-Q-Ml in 2.4%, subacute stent thrombosis in 0.5% and groin bleeding in 1.8%.

A clinical follow up after 151.7±87.7 days was achieved in 98.6% and an angiographic follow up in 69.1% of the patients: 1.9% had died (2/4 due to noncardiac disease), no MI, 6.2% CABG and 31% PTCA (TLR 37.2%). A second restenosis within the stents occurred in 27.9% of those with focal disease and in 44.3% of those with diffuse in stent restenosis.

Conclusions: Restenosis within stents may occurr in about 30% of unselected patients. In 2/3 these stenoses appear diffuse and in 10% they appear as chronic occlusions. Re-PTCA with balloons is rather simple with a high success rate (even in chronic stent occlusions) and a low complication rate. The incidence of a second restenosis is acceptably high in focal lesions but appears unacceptable in patients with diffuse in-stent-restenosis. Thus the indication for stenting should be restricted to patients with clear cut advantage over balloonangioplasty alone, e.g. threatening closure, chronic occlusion, old savenous veingraft and proximal LAD stenosis.