Prävention von Vorhofarrhythmien durch Stimulation

Hintergrund:

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Es beeinträchtigt die Lebensqualität oft erheblich und ist wegen seiner thrombembolischen Komplikationen für einen großen Teil der Morbidität und Mortalität sowie die Behandlungskosten der betroffenen Patienten verantwortlich.

Prävention: Während chronisches Vorhofflimmern vorwiegend die Kontrolle der Herzfrequenz und eine ausreichende Antikoagulation erfordert, gilt es bei (noch) intermittierendem Vorhofflimmern, das Fortschreiten in chronisches Vorhofflimmern zu verhindern oder zumindest zu verzögern. Da Vorhofflimmern infolge negativer Remodeling-Prozesse die Neigung hat, sich selbst zu perpetuieren, dürften alle Maßnahmen, die die Anzahl und die jeweilige Dauer von Vorhofflimmerepisoden (“atriale Arrhythmielast”) reduzieren, grundsätzlich geeignet sein, dieses Ziel zu erreichen. Bisher wurden zur Rhythmusstabilisierung und Rezidivprophylaxe vor allem medikamentöse Maßnahmen eingesetzt und in unterschiedlichem Maße proarrhythmische Wirkungen in Kauf genommen. Inzwischen vorliegende, allerdings noch nicht beweisende Daten lassen es sinnvoll erscheinen, Schrittmachersysteme mit präventiven Stimulationsalgorithmen zur Reduktion der atrialen Arrhythmielast einzusetzen. Neben konsequenter Überstimulation der Sinusknotenfrequenz wurden weitere Algorithmen entwickelt, mit denen es grundsätzlich möglich ist, dem größten Teil der Auslösemechanismen von Vorhofflimmern entgegen zu wirken. Darüber hinaus konnte neuerdings gezeigt werden, das ebenfalls in Schrittmacher integrierte Algorithmen zur antitachykarden Stimulation (ATP = antitachykardes Pacing), die ohne Latenz direkt nach der Wahrnehmung einer Vorhoftachyarrhythmie einsetzen, in der Lage sind, etwa zwei Drittel der Vorhoftachyarrhythmien aktiv zu terminieren.

Laufende Studien: Gegenstand aktueller klinischer Studien ist es außerdem, den optimalen Implantationsort der üblicherweise einen oder aber auch mehrerer Vorhofelektroden herauszufinden. Neben den klassischen Implantationsorten (Vorhofohr, freie laterale Wand) werden die Stimulation des interatrialen Septums und des Koch'schen Dreiecks sowie multifokale Stimulationskonfigurationen (bifokale rechtsatriale und biatriale Stimulation) in Kombination mit präventiven Stimulationsalgorithmen untersucht. Die meisten dieser prospektiven Studien werden mit schrittmacherpflichtigen Patienten durchgeführt. Ihre Ergebnisse müssen abgewartet werden, bevor der klinische Stellenwert der Elektrostimulation bei intermittierenden Vorhoftachyarrhythmien abschließend beurteilt werden kann.

Background:

Atrial fibrillation is the most frequent arrhythmia. It can impair quality of life considerably. Due to thromboembolic complications it contributes to the patients' morbidity and mortality and to the costs for their medical treatment.

Prevention: In chronic atrial fibrillation there is a need for adequate anticoagulation and heart rate control. In paroxysmal and intermittent atrial fibrillation it should be sought to prevent its progression to chronic atrial fibrillation. Since atrial fibrillation initiates negative processes of remodeling within the atrial myocardium, it has the tendency to perpetuate itself. From a theoretical point of view, it can be expected that all means which prevent episodes of atrial fibrillation or which terminate it immediately after its onset, are able to prevent or at least to delay the progression to chronic atrial fibrillation. Pharmacologic treatment is usually used to prevent recurrences of atrial fibrillation. Based on the actual data it can also be expected that pacemakers with special preventive pacing algorithms are able to reduce the atrial arrhythmic burden. Besides consequent overdrive pacing, more sophisticated algorithms like “suppression of premature atrial contractions”, “post exercise response”, “automatic rest rate” or “post mode-switch pacing” have been developed. They can be applied either alone or in combination with special lead positions (inter-atrial septal pacing or pacing of the triangle of Koch) or special stimulation configurations like dual site right atrial pacing or biatrial pacing. These pacing strategies cover the most relevant onset mechanisms of atrial fibrillation. Furthermore, there are algorithms to treat atrial tachyarrhythmias actively by antitachycardia pacing (ATP). First clinical results have shown that about 2/3 of the diagnosed atrial tachyarrhythmias could be terminated by these means immediately after their onset.

Ongoing Trials: This article gives an overview over the principles of pacing in the management of atrial arrhythmias and ongoing clinical trials in this field. Before a definite judgement on the clinical relevance of these new preventive and therapeutic pacing strategies can be given, the results of these ongoing controlled clinical studies have to be analyzed.