Horizontales Umschlagphänomen nach Spontanregeneration einer Oculomotoriusparese

Zusammenfassung

Die gleichzeitige Lähmung von antagonistisch wirkenden Vertikalmotoren führt bei der Oculomotoriusparese zu einem blickrichtungsabhängigen Umschlag der Vertikaldivergenz. Ergänzt wird diese Symptomatik durch eine Parese des Musculus rectus internus und des Musculus levator sowie durch eine innere Ophthalmoplegie. Eine intakte Motilität zeigen nur der Musculus rectus externus und der Musculus obliquus superior. Je nach dem Ausmaß der Parese steht der betroffene Bulbus in mehr oder weniger deutlicher Divergenz. Die kleinste divergente Abweichung oder Parallelstand findet man in der Zugrichtung des funktionstüchtigen Musculus rectus externus.

Nach unseren Beobachtungen entwickelt sich während der Spontanrückbildung der Oculomotoriusparese bei ca. 25% der Patienten ein horizontaler Schielwinkelumschlag, d.h. eine Konvergenz in Abduktion mit einem mehr oder weniger sichtbaren Abduktionsdefizit. In Einzelfällen breitet sich der konvergente Winkel über das gesamte Blickfeld aus. Bevorzugt für diese Entwicklung scheinen Paresen zu sein, die durch Schädelhirntraumen, Aneurysmen oder Tumoren entstanden sind. Das Ausmaß der Parese, das Alter der Patienten und das zeitliche Intervall zum Beginn der Spontanregeneration haben keinen Einfluß auf die Entstehung des horizontalen Umschlagphänomens. Nahezu alle Patienten mit der beschriebenen Symptomatik zeigen Fehlregenerationszeichen, d.h. assoziierte Augenmuskelbewegungen. Als mögliche Erklärung werden angeboten: eine sog. „en masse“Reaktion, d.h. die gleichzeitige Kontraktion aller vom Nervis oculomotorius innervierten Muskeln als Ausdruck einer Fehlregeneration. Trotz eines intakten Sherrington’schen Gesetzes kann sich diese Massereaktion bis in das temporale Blickfeld fortsetzen und die Abduktion einschränken. Auch eine Kontraktur des Musculus rectus externus, die sich im Zuge der Rückbildung der Parese zwar teilweise, aber nicht völlig regeneriert, wird als Ursache diskutiert. Ebenso möglich erscheint eine präexistente Esophorie.

Die Kenntnis dieser klinischen Beobachtung ist wichtig für die Diagnose und Therapie der Oculomotoriusparese.

Summary

With oculomotor nerve palsy the simultaneous palsy of vertical eye muscles with antagonal effect results in a reversion of the vertical divergence varying due to the direction of gaze. Symptoms are completed by a palsy of the medial rectus muscle, the levator palpebrae and in case of an accompanying internal ophthalmoplegia by a pupil widened and not responding to light and by an accommodation palsy. The only muscles which function normally are the lateral rectus muscle and the superior oblique muscle. Depending on the extent of the palsy, the position of the involved globe shows greater or minor divergence, the smallest angle of which presents itself in the field of action of the well functioning lateral rectus muscle. Personal observations show that 25% of the patients develop a reversion of the horizontal squint angle, that is a convergence in abduction, respectively, a limitation of abduction during the spontaneous regeneration of the oculomotor nerve palsy.

In single cases the eso-deviation spreads over the whole field of gaze. Palsies caused by head injuries, aneurysms or tumors seem to prefer the above mentioned development. Neither the extent of the palsy, the age of patients nor the interval between the origin and the moment of the spontaneous regeneration of the palsy influence the appearence of the horizontal reversal phenomenon. Almost all patients with the above mentioned symptomatology show misdirected regeneration, that is associated eye muscle movements. The following possible explanations are offered: A so called “en masse”-reaction, that is a simultaneous contraction of all muscles innervated by the oculomotor nerve as a sign of misdirected regeneration. In spite of Sherrington’s law, which is still effective in its physiological manner, this “en masse”reaction can spread to the lateral field of gaze and so lead to a restriction of abduction. Also a contracture of the external rectus muscle from which the muscle recovers only partially is discussed as a possible cause. A preexisting esophoria seems to be possible as well. The knowledge about this clinical observation is important for diagnosis and treatment of the oculomotor nerve palsy.