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Literatur
Ich hatte mich bei meiner ursprünglichen Methode nicht, wie es nachträglich mehrfach angenommen worden ist, des gewöhnlichen Daviel’schen Löffels, sondern eines Instrumentes bedient, welches den jetzigen Fassinstrumenten unendlich näher steht. Jener Irrthum ist vielleicht dadurch verschuldet, dass ich, für neue Instrumentennamen nicht sehr geneigt, dieses Instrument schlechtweg als einen vergrösserten Daviel’schen Löffel bezeichnet hatte. Es heisst von demselben in meiner damaligen Beschreibung (l.c.pag. 162.) “Es wird ein Löffel, welcher breiter, weniger gehöhlt und an seinem Ende etwas schärfer ist als der gewöhnliche Daviel’sche Löffel zwischen dem Linsenäquator und dem grössten Kreise des compacten Kernes in die hinteren Cortical-massen so weit vorgeschoben, dass das Ende desselben den hinteren Pol des Kerns noch etwas überschreitet.”
Ich will zur Uebersicht hier einige Data anführen, welche einer grösseren statistischen Arbeit über Lappenextraction, die noch nicht im Drucke erschienen ist, entnommen sind: Unter 1600 Augen, die ich während einer eilfjährigen Praxis extrahirte, traten volle Nichterfolge ein in 7 proc. Ich verstehe hierbei als Nichterfolg, sowohl die zu Grunde gegangenen Augen, als diejenigen, bei welchen kein qualitatives Sehvermögen und keine gute Aussicht auf erfolgreiche Nachoperation vorhanden war. Unvollkommene Erfolge, d. h. mangelndes Vermögen, feine Schrift zu lesen, erhielt ich in 13 proc. Von diesen fielen 3 procent auf unheilbare Complicationen des Staarübels, 10 proc. gewährten die Hoffnung durch Nachoperationen in volle Erfolge verwandelt zu werden. In 80 proc. erhielt ich durch einmalige Operation volle Resultate.— Günstiger als dieses Gesammtresultat meiner Praxis stellt sich die Sache nach Einführung des Druckverbandes. Unter 900 Augen zähle ich seitdem nur 5 procent Nichterfolge, 11 procent halbe, 84 procent volle Erfolge. Auf den Privatzimmern operirte ich durchschnittlich weit glücklicher, als in den Hospitalräumen, was theils an der besseren Luft, besonders aber an den besseren Individuen liegen mag. So hatte ich an den Privatkranken der letzten sechs Jahre (250) 91 procent volle, 6 procent halbe Erfolge, 3 procent Nichterfolge, während das Verhältniss im Hospital dementsprechend sich ungünstiger als das angegebene Durchschnittsverhältniss herausstellt.
Man hat sich bekanntlich in älterer Zeit schmaler Staarmesser bedient, um kleinere Schnitte, z. B. für Iridectomien zu machen. Für die Glaucom-Operation hat Fröbelius neuerdings die Vorzüge eines solchen von ihm gebrauchten Instrumentes (s. A. f. O. Bd. VII, 2. pag. 119) beschrieben. Allein abgesehen davon, dass jene Messer sich in ihrer Form weit mehr dem Staarmesser nähern als es für unseren Zweck erlaubt ist, so waren auch die Absichten ganz andere. So ging Fröbelius besonders von dem Gedanken aus, dass man in dieser Weise die Collision mit der Pupillaröffnung resp. der vorderen Kapsel besser vermeiden könne als mit der Lanze, welche bei einer gleichen Schnittgrösse weiter vorzudringen hat. Jene Messer wurden, so viel ich weiss, stets wie bei der Extraction in der Ebene der Iris geführt und nur hart vor dem Durchschneiden der letzten Brücke etwas aufgerichtet.— Ich will übrigens bei dieser Gelegenheit erwähnen, dass sich das für den Linearschnitt von mir gebrauchte Messer unter einer etwas zu modificirenden Führung auch für äusserst periphere Pupillen z. B. bei Leucomen, die nur wenig Hornhautperipherie übrig lassen, empfiehlt. Man erhält eine weit grössere Wunde, als bei der Lanze und braucht nicht weit vorzustossen.
Bei dieser Gelegenheit führe ich eine Beobachtung an, welche vielleicht für die Hospitalpraxis weiter zu verfolgen wäre. In denjenigen Krankensälen, wo entweder der Cubikgehalt der Zimmer für die Bettenanzahl nicht geräumig genug (unter 600 Cubikfuss pro Bett) oder aus localen Gründen die Lüftung unvollständig war, ereignete es sich fast constant, dass die Morgentemperaturen sämmtlicher Patienten um einige Zehntheile eines Centigrades höher waren, als die Abendtemperaturen, während es sich sonst bekanntlich umgekehrt verhält. In eben diesen Sälen kamen auch, wie mir schien, verhältnissmässig mehr unreine Heilungen vor.
Auch die Projection für ein vorgehaltenes Licht war in diesem Falle anfänglich sehr verwischt, nach manchen Richtungen völlig defect. Dies beruht vermuthlich auf der ungewöhnlich starken Lichtdiffusion, welchesolche Glaskörperinfiltrationen ausüben. Von einer temporären Functionslosigkeit gewisser Netzhautbezirke scheint es nicht abzuhängen, da ich wenigstens in einigen analogen Fällen nach Verletzungen die Feuerkreise völlig normal fand. Bei Mitleidenschaft der Netzhaut, vom Glaskörper aus, könnten füglich die inneren Lagen nicht frei bleiben und es müsste somit die Leitung auch für die Feuerkreise eine Unterbrechung erleiden. Die Projectionsverwirrung bei acuter Glaskörper-infiltration ist zwar ein Zeichen von sehr ernster Bedeutung, schliesst aber eine völlig günstige Rückbildung des Krankheitsprocesses nicht aus.
Wenn ich behaupte, dass decrepide Constitution einen Hauptgrund der schlechten Heilungen abgiebt, so schliesse ich hierbei selbstverständlich nicht aus, dass materielle Veränderungen in den Gefässen und Geweben des Auges, vielleicht Eigenthümlichkeiten des Staars selbst vorliegen, welche zum giossen Theil die Mittelglieder zwischen jener ursächlichen Grundlage und den Heilvorgängen bilden. Allein selbst wenn wir solche präexistierenden (leider noch ungenau bekannten) Lokalveränderungen bei marastischen Individuen als den schlechten Boden ansehen wollen, in welchem die Heiltenden wurzelt, so ist es durch zahlreiche klinische Thatsachen ausser Zweifel gesetzt, dass Krankheitsprocesse und demnach auch Wundprocesse auf der Hornhaut, den Einflüssen des Stoffwechsels und der Innervation unterliegen. Dass sich die Einwirkung des Allgemeinbefindens eben auf gewisse Operationen erstreckt und auf andere nicht, darf uns eben so wenig in Staunen setzen, als dass die Heilung einer unbedeutenden Verletzung an der Körperoberfläche eine grössere Unabhängigkeit vom Gesundheitszustande zeigt als die einer umfangreichen. Folgerecht ist es auch Sache des Studiums, die operativen Eingriffe so abzuschwächen, dass die Heilungen eine grössere Unabhängigkeit vom Allgemeinbefinden erhalten.— Immer kommt man auf das Argument zurück, dass der Einfluss des Allgemeinbefindens sich füglich für beide Augen geltend machen müsste, während doch gerade, bei supponirter marastischer Ursache, häufig die Heilung der Lappenextraction auf einem Auge misglückt, auf dem andern vortrefflich gelingt. Was geht aus dieser unleugbaren Thatsache anders hervor, als der bekannte Satz, dass die allgemeine Grundursache durch die Bethätigung localer Umstände wach gerufen oder beschwichtigt wird. Abgesehen davon, dass die Staarbildung auf beiden Augen selten gleiche Form und Phase zeigt, sind ja marastische Veränderungen niemals gleichmässig auf alle Organe und auf beiden Körperhälften vertheilt; es stimmt mit meinen Beobachtungen völlig überein, wenn man an dem Auge, wo Cataract später auftritt, den geringeren Grad von Marasmus supponirt. In der That sind ceteris paribus die Heilungsvorgänge auf diesem Auge weit günstiger, als auf dem ersterkrankten, wie ich es bereits bei anderer Gelegenheit hervorgehoben habe.
Sprechen wir nicht von den Augen, sondern von den Individuen, so wurden im Ganzen unter 54 an 6 unvollkommenes Resultat beobachtet (1/9); bei 14, deren Gesundheitszustand gebrechlich war, 2 mal (1/7).— Bei der Lappenextraction lautet das betreffende Verhältniss statt 7:9 ungefähr 1:2, indem im allgemeinen defective Resultate in 17 Proc. der Fälle, dagegen in 33 Proc. derjenigen eintraten, welche vor der Operation als “auffallend gebrechlich” notirt waren.
Die beiden kleinen Querstriche deuten in den Figuren die Grenzen des Sphincter an.
Aus diesen Motiven habe ich auch bei hartnäckigen iritischen oder iridochorioiditischen Processen, wo eine einfache Iridectomie unvollkommene Dienste geleistet, zuweilen jene Form benutzt. Zu einem gleichen Verfahren hat Crittchet unabhängig von mir seine Zuflucht genommen, wie er mir im Herbst 64 mittheilte.
Vor wenigen Tagen erhielt ich von meinem Freunde Adolph Weber eine schriftliche Mittheilung, aus welcher ich ersehe, dass derselbe völlig unabhängig von meinen Studien auch für den Lanzenmesserschnitt von dem Gebrauch der Löffel zurückgekommen ist. Er bedient sich eines Doppelhakens, welcher das seitliche Ausweichen der Linse verhindert und doch die Vortheile der gedeckten Lage bei der Einfahrtsbewegung hat, indem die beiden Fassarme nicht neben einander, sondern hinter einander stehen. Ich zweifle nicht daran, dass das sinnreich construirte Instrument Weber’s die Linse vortrefflich packt. Für meine Schnittführung dürften so scharfe Instrumente, wie ich oben hervorgehoben, in der Regel entbehrlich sein, doch würde ich sie ohne Bedenken adoptiren, wenn sich die Befürchtung in der Erfahrung nicht bestätigen sollte, dass sie neben der Zugwirkung auch einen zweckwidrigen Druck von hinten nach vorn ausüben.
Es heisst von Jäger: Il pratiquait l’incision de la cornée au moyen d’une lancette, puis il introduisait par cette incision une pince ou une érigne, avec laquelle il enlevait la cataracte.
In dersclben Rede schreibt Follin die methodische Verbindung der Iridectomie mit der Linearextraction Schuft und Mooren zu. Schuft soll unmittelbar vorher, Mooren vierzehn Tage vorher excidiren. Da des Ersteren Verdienste mit der Einführung der Iridectomie, die des Letzteren mit der Linearextraction nichts zu thun haben, so handelt es sich wohl um einen Verschmelzungsprocess, den der französische Chirurg verübt hat, bei welchem der Verfasser der Arbeit über die modificirte Linearextraction gewiss nicht aus Absicht, sondern aus Versehen evaporirte.
Freilich hat es, abgesehen von den Aerzten des alterthums und Mittelalters und den unsicheren Datis, die wir über einige Empiriker besitzen, unter den Chirurgen des 17. Jahrhunderts an Vorschlägen und Versuchen der Extraction nicht gefehlt. Johann Conrad Frettag, welcher allgemein als Vorgänger Daviel’s angeführt wird, hat allerdings bereits am Ende des 17. Jahrhunderts in Zürich Extractionen vorgenommen, wie aus dem Bericht des Sohnes (dissertatio de cataracta, quam praeside Joh. Boeclero tuebatur Joh. Henricus Freytag 1721, in Haller. Disput. chirurg. Tom. II.) und aus Muralt’s Anführungen (Joh. v. Muralt’s Schriften von der Wundarzenei, 1711 Basel) hervorgeht. Allein es ist unmöglich, irgend etwas, auch nur Annäherndes, über die von ihm gebrauchte Schnittform aufzufinden. Nur von dem Instrument, welches zur Entfernung der Cataract gebraucht ward— “acus hamata, quae admodum subtili hamo instructa est”— wird in der Dissertation des Sohnes vielfach gesprochen. Aus der einzigen Stelle, in welcher der Schnitt überhaupt berührt wird und in welcher derselbe die Bezeichnung eines “angustum foramen” erhält, geht allerdings wohl hervor, dass derselbe klein gewesen ist. Wenn man übrigens glauben würde, Freytag habe die Extraction von vornherein als Operationsverfahren neben der damals gebräuchlichen Nadeloperation geübt, so würde man sehr irren. Zunächst scheint er überhaupt nur dreimal in der gedachten Weise operirt zu haben, sodann handelte es sich diese 3 Mal um wieder aufgestiegene Linsen nach vorausgeschickter Reclination; ja es wird in der Dissertation des Sohnes als Indication und zwar als einzige Indication für die Extraction aufgestellt, dass die Niederdrückung nicht gelungen, resp. die niedergedrückte Linse wieder aufgestiegen sei. Endlich aber ergiebt sich aus mehreren Stellen, in welchen das Extractionsobject “pellicula, membranula und cataracta membranacea” genannt wird, dass Freytag überhaupt niemals einen completen oder nahezu completen Linsenkörper, sondern nur verdickte Kapseln allenfalls mit anhaftenden Linsenrudimenten aus dem Auge entfernt habe. Von Blancard (Professor in Amsterdam) sagt Petit in den Actis soc. reg. scient., Paris 1725, dass er zuerst die Extraction der ganzen Linse durch einen Hornhautschnitt gelehrt habe. Dagegen lautet die betreffende Stelle in dem Blancard’schen Werk (Nieuwe Kunstkammer der Chirurgie of he Heelkonst, Amsterd. 1685 in 12o) übersetzt wie folgt: “Man kann, dünkt mich, im oberen Theil des Augapfels eine kleine Wunde machen und vermittelst zweier Nadeln, die nach Art einer Zange gemacht werden, die Cataracte herausholen. Man hat dann keine Noth, dass selbe wieder aufsteigen sollte, auch wird der Ausfluss der Feuchtigkeiten keine Schwierigkeiten machen, da die Wunde oben am Auge ist und dieses festgehalten wird. Ich glaube, dass das thunlich sei.” Es geht aus diesem immerhin interessanten Passus, welchem ich keinen zweiten den Gegenstand betreffenden in dem Blancard’schen Werke anzureihen habe, wohl hervor, dass es sich nur um einen Vorschlag und nicht um die Lehre einer empirisch geprüften Methode handele.
Es lautet darin Chap. XXI pag. 302 wie folgt: “Lorsque les cataractes ont passé dans la chambre antérieure de l’humeur aqueuse il faut y faire une opération particulière, mais avant d’en expliquer la méthode je dirai de quelle façon elles peuvent passer par le trou de la prunelle et se loger entre l’iris et la cornée transparente....”. Nach einigen Bemerkungen über letzteren Punkt heisst es weiter: “Quand on veut faire l’opération pour tirer le corps du cristallin qui aurait ainsi passé, il faut faire asseoir le malade sur une chaise l’oeil bien exposé au jour, ouvrir les deux paupières avec le pouce et l’index puis avec une lancette bien tranchante fendre la cornée transparente un peu au dessous du milieu de la prunelle et continuer l’incision transversalement d’un côté à l’autre, en sorte qu’il ne reste pas plus d’une demi-ligne de la cornée transparente de chaqne côté, qui ne soit fendue; on introduira pour lors par l’ouverture qu’on a faite une curette fine que l’on passera derrière le corps du cristallin au moyen de laquelle on le fera sortir par l’incision faite à la cornée. On appliquera ensuite sur l’oeil du malade une compresse et on continuera à panser l’oeil comme dans la vraie cataracte; après quoi on couchera le malade dans son lit sur le dos, la tête peu élevée. Dès le lendemain on trouve la plaie cicatrisée par une raie qui n’est pas plus apparente qu’un cheveu. Quoique j’aye fait plusieurs de ces opérations, je me contenterai d’en apporter trois exemples, savoir une de chaque espèce de cataracte qui se loge dans la chambre antérieure de l’oeil. Le premier fut en 1707 en présence de M. Méry de l’Academie royale des sciences à un marchand de la ville de Sedan, lequel vint à Paris à l’occasion d’une cataracte branlante qui avait passé par le trou de la prunelle dans la chambre antérieure de l’humeur aqueuse. La catar. pressait tellement l’Iris qu’elle causait au malade une douleur de tête très considérable avec une insomnie qui lui durait depuis trois mois. Je n’avais jamais entendu parler d’une semblable opération, mais faisant réflexion que j’ouvrais bien la cornée pour vider la matière d’un abcès qui se trouve derrière, je tirai la conséquence, que je pouvais le faire également pour un corps solide et j’operai de même Ce corps étant tiré de l’oeil ressemblait entièrement à du plâtre. Je fis ensuite coucher le malade sur le dos. Le lendemain je m’y rendis avec M. Méry et nous trouvâmes que le malade avait bien dormice qu’il n’avait pas fait depuis longtems, que la plaie était cicatrisée et l’humeur aqueuse qui était écoulée par l’opération entièrement réparée. La seconde opération fut faite en 1708, par M. Petit, fameux chirurgien et à présent membre de l’acad, royale des sciences à un prêtre dont le cristallin dans un effort qu’il fit quelques années après s’être fait abattre une cataracte, passa par le trou de la prunelle et se logea entre l’Iris et la cornée transparente. M. Petit entre les mains duquel était ce prêtre, me fit avertir pour être présent à l’opération à laquelle M. Méry se trouva aussi. M. Petit ayant percé la cornée avec une lancette, tira le corps par cette ouverture et nous trouvâmes que c’était le cristallin. Ce prêtre fut ensuite bientôt guéri. Je l’ai recontré dans paris plus d’une année après cette opération et je l’ai vu lire parfaitement bien avec une lunette à cataracte. Ce fait rapporté à l’académie des sciences n’a pas laissé d’être contesté par M. de Woolhouse, qui a prétendu dans un de ses écrits qu’on avait fait disparaître cet ecclésiastique pour ne pas être vû et examiné de lui. Il me pardonnera de le citer ici, car je dois rendre justice à la vérité, comme ayant été un des témoins de cette opération que M. Méry a fait insérer aussi bien que la précédente dans les mém. de l’acad. des sciences des années nommées. Ma troisième opération fut faite en 1716 à un pauvre homme qui demeurait au faub. St. Germain R. cassette. Il fut blessé à l’oeil; le cristallin se détacha et passa par le trou de la prunelle entre l’Iris et la cornée transparente. Je tirai ce corps qui était en partie glaireux et en partie pierreux et devenu adhérent à la cornée. L’adhérence détruite je tirai le cristallin qui tenait à une des fibres ciliaires assez longue, laquelle je coupais le plus avant qu’il me fut possible avec les ciseaux. L’opération réussit parfaitement bien et le malade guérit en peu de tems.
Voici comment M. Petit s’y prit pour l’ôter. Il traversa d’abord la cornée transparente avec une aiguille rainée au dessous de la prunelle, conduisant ensuite une lancette dans sa rainure, il coupa la cornée, depuis le trou de l’entrée de l’aiguille jusqu’au trou de la sortie et tira enfin avec une petite curette d’argent cette prétendue cataracte par l’incision ce qu’il fit avec beaucoup d’adresse......” Mémoires de l’académie des sciences, 1708, pag. 310.
Oculo nunc aegri, monente artifice, sursum moto debiteque posito, in medio inferioris hemisphaerii corneae, lineae distantia supra marginem, quo cornea scleroticae jungitur, lanceola semper ad mobilitates oculi incertas attemperata, brachio in mensa justa posita suffulto, in dicto corneae puncto apponatur placideque demittatur, moxque sursum versusque pupillae centrum uveam inter atque corneam directa altius introducatur et tandem ista, eadem vi et dexteritate reducta, iterum extrahatur. Haec primum operationis complent stadium quo absoluto sepositoque priori instrumento, sumatur spongia aqua tepida imbuta, iterumque modice expressa, eaque eluatur plorans oculus. Hanc seponendo manu sinistra comprehendatur specillum supra descriptum (specillum sulcatum, in marginibus laeve, et extremitate gaudens poIita non sulcata p. 235) dextra vero manu forfex digito annulari, annulo forficis inferiori, pollice vero superiori ipsius annulo immissis. Utraque interim palpebra per ministrum cautione jam indicata, remota specillum sulcatum per vulnusculum lanceola arte factum, imittatur atque inter uveam et corneam, oblique ascendens, manubrium interim paululum declinante, usque ad lineam horizontalem, corneam in medio ipsius secantem, inque duo aequalia hemisphaeria dividentem, certae oculi mobilitati attemperata, dirigatur, atque ita nisu extremitatis specilli politae contra superficiem corneae internam modice pressante, oculi bulbus quantum fieri potest figatur ac immobilior reddatur. Quo facto forfice specilli sulco dirigente unica et recta incisione a vulneris prioris initio ad finem sulci immissi specilli aperiatur cornea. Eadem cura atque directione in altero corneae latere instituatur ipsius incisio. (l. c. pag. 232.)
Der Fall, um den es sich hier handelt, ist in einem Büchlein entthalten, dessen Titel in den meisten deutschen Schriften eine eigenthümliche Verstümmelung erfahren hat. Dasselbe lautet nicht: “histoire de l’opération de la cataracte”, wonach man bei der Zeit des Erscheinens wichtige historische Aufschlüsse zu erwarten berechtigt wäre, sondern es heisst: Histoire de l’opération de la cataracte faite à six soldats invalides Paris 1750. Diese sechs Operationen (siehe auch die deutsche Uebersetzung: Beschreibung eines neuen Instrumentes, den Staar mit allem nur möglichen Erfolg niederzudrücken, nebst einer Nachricht von denen Operationen, welche damit bei sechs Invaliden zu Paris unternommen wurden, aus dem Französischen übersetzt. Leipzig 1752) betreffen durchweg Reclinationen. In dem sechsten Falle, in welchem zweimal niedergedrückt worden, wurde dann die wieder aufgestiegene Kapsel per corneam extrahirt. “J’ouvris vers l’angle interne de la cornée transparente au dessous de la prunelle un peu obliquement par rapport à la direction de tout le corps, j’introduisais de petites pinces propres pour faire cette opération.”
L’incision qu’on fait à la cornée pour préparer le passage du cristallin, c’est à dire à la cataracte réunit aussi beaucoup de difficultés qui ne regardent pas seulement même la manière de pratiquer cette incision, mais aussi la réunion. Les premières de ces difficultés naissent de ce qu’on ne peut point assujettir le globe comme je l’ai déjà démontré, de la dureté de la cornée, du peu d’espace qu’il y a entre la cornée et l’Iris dont la moindre blessure est capable de faire perdre l’oeil. J’ai vu par mes expériences que les ciseaux ne sont pas propres pour agrandir l’ouverture de la cornée parceque leur incision n’est jamais nette quelque justes et polis qu’ils puissent être, ce qui prolonge la réunion de l’ouverture ou l’empèche même entièrement. C’est pourquoi j’ai imaginé une aiguille d’une espèce particulière dont je me sers de la manière suivante. Je l’introduis par le point x quand j’opère sur l’oeil gauche et lui donne une direction parallèle au plan de l’Iris; je fais sortir la pointe par z qui est le point diamétralement opposé à celui par lequel je l’introduis. Dans le même temps que je pousse l’aiguille sans interruption, un tranchant qui se rencontre en quelque distance de la pointe et dont la largeur augmente insensiblement en approchant du manche coupe la portion de la cornée comprise entre X et Z, ce tranchant étant dirigé obliquement à l’épaisseur de la cornée et étant tourné vers la partie inférieure de l’oeil produit une incision qui présente un arc. Voilà le moyen le plus simple et le plus prompt pour ouvrir la cornée. (Méthode d’abattre la cataracte 1752. Paris in 120, p. 159 in dem Kapitel, remarques sur l’extraction de la cataracte hors de la place ordinaire).
Wir excerpiren die bezüglichen Stellen aus James Wardrop: Practical observations on the mode of making the incision of the cornea, for the Extraction of the cataract, Edinburgh medical and surgical Journal Volume V. 1809, Jan. Nach Darstellung der Nachtheile des gebräuchlichen halbkreisförmigen Schnittes heist es pag. 3: “All these disadvantages, in the usual mode of making the incision of the cornea, appeared to me to arise chiefly from the want of a sufficient portion of the cornea being left at the inferior part of the wound, to support the iris, and to prevent the pressure of the parts contained within the eye-ball, and the occasional action of the muscles pushing forward the iris toward the wound of the cornea. I therefore conceived, that if the incision could be made in such a manner, that a larger portion of the cornea could be left at the inferior part of the wound, and that, if at the same time it was made of such a form as to allow the easy extraction of the lens, a considerable improvement would be made in the operation. With this view, I made the incision in the following manner.” Nach Beschreibung des Beer’schen Staarmessers heisst es weiter: “Having previously oiled the knife to make it cut more keenly, its point is to be thrust through the cornea a little above its transverse diameter and one line from its margin, in direction as if it was to pass through the pupil, or nearly perpendicular to the spherical surface of the cornea. When it reaches the plan of the iris, the blade is to be moved a little upon the incision which is already made, as a fulcrum, so that the point is elevated and turned towards the opposite side of the cornea. It is then to be carried forward and a little obliquely downward so that the cornea is again punctured at its transverse diameter, at the same distance from the sclerotical coat at which it hat been entered on the opposite side. By these two incisions the blade has cut perpendicular, or very nearly so, to the spherical surface of the cornea and the gradual thickening of the knife, by filling up the wound as fast as it made, prevents the aqueus humour from escaping. The eye is now completely secured by the knife and the incision is to be finished by turning round the blade on its axis, thus keeping the edge turned outwards, in such a manner that the remaining part of the incision is a straight line and therefore nearly perpendicular to the lamellae of the cornea.”— Es folgen nun zwei Figuren, deren eine (Fig. III.) ziemlich identisch mit der oben im Text gegebenen den Schnitt darstellt, wie er sich für den Fall gestalten würde, dass “the cornea instead of being a spherical was a plane surface”, deren zweite (Fig. IV.) den Schnitt so wiedergiebt, wie er wirklich ausfällt:
Weiter sagt W.: “By the inspection of these figures it therefore appears 1) that a large portion of the ring of the cornea is left attached to the sclerotic coat, and must form, from its thickness a complete support to the iris. 2) that as the incision is throughout nearly perpendicular to the lamellae of the cornea, the length of the incision of the internal layer will be greater than when it is made in the usual manner and equal to that of the external one and, consequently, the lens will be more easely extracted through it. 3) the upper edge of the internal incision is also further below the edge of the pupil. 4) As the flap is very small, the edges thick and not easily moveable, or apt to be caught by the motion of the eye-lids, the lips of the wound are not liable to be displaced, and consequently the wound has a much better chance of uniting by the first intention and lastly, the cicatrix which remains is scarcely perceptible and cannot be distinguished when the cornea is looked upon in a direction perpendicular to its surface.” —Es wird nunmehr hervorgehoben, dass Schnitt C sich am besten mitten zwischen dem Hornhautrande und dem Rande der Pupille (von mittlerer Erweiterung) befindet und es werden die Nachtheile erörtert, wenn von dieser Bestimmung abgewichen wird. Dann lehrt W., wie bei Ausführung des Lappens eine Irisverletzung zu vermeiden sei, wobei er einen später in die Operationstechnik übergegangenen Handgriff, die Iris mit der Kuppe des Zeigefingers zurückzudrängen und unter diesem Schutz den Schnitt fortzusetzen, zuerst anempfiehlt. Nach Erörterungen über eine sichere Fixation des Auges und der Mittheilung, dass er zwanzig Operationen in der beschriebenen Weise verrichtet, fügt er hinzu: “I have also observed in some persons, who have been operated on by the most able oculists, that the incision of the cornea was by no means of the regular semicircular form, nor was it so near to the circumference of the cornea as is recommended; notwithstanding the lens in these cases was readily extracted and the pupil remained perfectly regular. This most frequently happened in eyes, which were operated on with the left hand. I therefore did not consider it as the aim of the operator to make the incision of such a form, but rather as an accident, occasioned by the difficulty, which most people find in using their left hand.”— Endlich folgt noch eine interessante Bemerkung gegen Maunoir. W. theilt dessen Ansicht, dass allzu grosse Hornhautschnitte zum Absterben der Cornea disponiren, nicht, sondern meint nur, dass die Anheilung der Cornea bei ihnen verzögert und ein längeres Ausfliessen des Kammerwassers verschuldet werde.Ueber die Operation selbst sagt Gibson: “The cornea-knife of the largest size is then to be introduced through the cornea, towards the outer angle of the eye, at the usual distance from the sclerotic coat. If there be any doubt of the free laceration of the anterior part of the capsule of the lens, the point of the cornea-knife should be directed obliquely through the pupil, so as to make a more free division of it. All pressure on the eye-ball must now be avoided and the cornea-knife gradually withdrawn, which is attended with the evacuation of the aqueous-humour and some portion of the cataract. The curette is next to be introduced through the incision, and advanced towards the pupil, by which the whole of the cataract may commonly be by degrees removed in a pulpy state, so as to render the pupil perfectly clear. Its removal is generally much facilitated by gentle pressure toward the vitreous humour with the convex surface of the curette, whilst the point is inserted through the pupil. Sometimes however, the cataract is not reduced to a sufficient degree of softness by the action of aqueous humour, and this state makes its removal more slow but seldom renders the repetition of the operation necessary. For when a considerable portion of the cataract has been removed, the remainder is generally observed to be so much reduced in bulk before the fit periode for another operation, as to insure its speedy disappearence.
“The variety, which I shall select for explaining the mode of operation, is a simple membranous cataract, which has not contracted adhesions with the iris, but has either existed from birth or has remained after the extraction or depression of the lenticular cataract. In such a case, the point of the cornea-knife after penetrating the cornea, is to form a small puncture in the membranous cataract, as near as possible to the margin of the iris, towards the external angle of the eye. The knife is then to be quietly withdrawn and by the escape of a part of the aqueous humour, the pupil becomes dilated by pressure a tergo and the pupil in the membranous cataract is sometimes a little enlarged. Through the puncture the small hook is to be passed behind the opake membrane, with its points directed downwards until it reaches the opposite parts of the membranous cataract; next the internal angle of the eye. The point of the hook is now to be directed forwards and is to be passed through the membrane so as to lay hold of it. By gently drawing with slight extracting efforts towards the opening in the cornea, the whole or a considerable part of the opake membrane may generally be removed.—In Ausnahmefällen bediente sich G. auch statt des Hakens der Pincette. Verhinderten Adhärenzen die Entfernung, so zog er die Membran gegen die Wunde an und excidirte ein ausreichendes Stück mit der Irisscheere. Er führt auch einen Fall an, in welchem wegen der Dimension des membranösen Linsenresiduums eine Erweiterung der ursprünglichen Punctionswunde erforderlich ward, einen anderen, in welchem er sich, da wegen fester Verwachsungen weder Entfernung noch ausreichende Excision glückte, durch anlegung einer künstlichen Pupille half. Im Anschlusse an letzteren Fall schreibt G. überhaupt vor, ein Irisstück gleichzeitig mit der Kapsel zu excidiren, wenn es von vorn herein zweifelhaft erscheint, ob man durch Entfernung der letzteren allein einen ausreichenden Pupillarraum erhalten werde, oder wenn anderweitige Umstände die Gefahr andeuten, dass die gemachte Oeffnung sich wieder schliessen werde.
In derselben Weise fasst Wardrop die Gibson’sche Operationsweise auf, indem er (Sketch of the life and writings of the late Mr. Benjamin Gibson. The Edinb. medical and surgical Journal, Vol. X. 1814) am Schlusse seines Berichtes sagt: «The great advantages from Mr. Gibson’s mode of operating, both in soft and membranous cataracts arise of the smallness of the wound of the cornea and the little inflammation which seem’s to ensue.»
Nach unsern jetzigen Begriffen würden wir freilich in einer derartigen Position des Staars mehr eine Schwierigkeit für die Schnittführung sehen. Travers glaubte, dass die vorgetretene Linse die Iris von der Cornea abdränge und somit die Gefahr einer Irisverletzung abwehre.
Wir würden fast sagen können «in allen Punkten», wenn wir nicht dem oben Erörterten zufolge von der Annahme ausgingen, dass Travers für seine «quarter section» einen Contrapunctionsschnitt gemacht habe. Bei einem solchen (in üblicher Weise mit einem Staarmesser vollführt) fällt die Lappenhöhe relativ beträchtlich aus, so dass die Wunde auch verhältnissmässig mehr klafft als bei einem Punctionsschnitt; denn bei diesem kann die Erweiterung der Wunde während Ausziehens des Messers mit einer entsprechenden Verlegung der Wundwinkel nach Seiten des Scleralbords verknüpft werden.
Hieran schloss sich neuerdings (siehe A. f. O. Bd. I, 2 pag. 228 u. 255) die Indication einer zu grossen, dem Auge gefährlichen Linsenquellung nach Discisionen an.
Wenigstens erwähnt er derselben in der zweiten Auflage seines Werkes «Synopsis of the diseases of the eye and their treatment, London 1821» nur sehr kurz und ohne irgend eine eingehende Beschreibung des Schnitts. Es beisst darin pag. 334 nach Abhandlung der Lappenextraction: «Soft and semitransparent and unadhering capsular cataracts may all be conveniently extracted. They pass through a smaller section.»
Weiter sagt W.: “By the inspection of these figures it therefore appears 1) that a large portion of the ring of the cornea is left attached to the sclerotic coat, and must form, from its thickness a complete support to the iris. 2) that as the incision is throughout nearly perpendicular to the lamellae of the cornea, the length of the incision of the internal layer will be greater than when it is made in the usual manner and equal to that of the external one and, consequently, the lens will be more easely extracted through it. 3) the upper edge of the internal incision is also further below the edge of the pupil. 4) As the flap is very small, the edges thick and not easily moveable, or apt to be caught by the motion of the eye-lids, the lips of the wound are not liable to be displaced, and consequently the wound has a much better chance of uniting by the first intention and lastly, the cicatrix which remains is scarcely perceptible and cannot be distinguished when the cornea is looked upon in a direction perpendicular to its surface.” —Es wird nunmehr hervorgehoben, dass Schnitt C sich am besten mitten zwischen dem Hornhautrande und dem Rande der Pupille (von mittlerer Erweiterung) befindet und es werden die Nachtheile erörtert, wenn von dieser Bestimmung abgewichen wird. Dann lehrt W., wie bei Ausführung des Lappens eine Irisverletzung zu vermeiden sei, wobei er einen später in die Operationstechnik übergegangenen Handgriff, die Iris mit der Kuppe des Zeigefingers zurückzudrängen und unter diesem Schutz den Schnitt fortzusetzen, zuerst anempfiehlt. Nach Erörterungen über eine sichere Fixation des Auges und der Mittheilung, dass er zwanzig Operationen in der beschriebenen Weise verrichtet, fügt er hinzu: “I have also observed in some persons, who have been operated on by the most able oculists, that the incision of the cornea was by no means of the regular semicircular form, nor was it so near to the circumference of the cornea as is recommended; notwithstanding the lens in these cases was readily extracted and the pupil remained perfectly regular. This most frequently happened in eyes, which were operated on with the left hand. I therefore did not consider it as the aim of the operator to make the incision of such a form, but rather as an accident, occasioned by the difficulty, which most people find in using their left hand.”— Endlich folgt noch eine interessante Bemerkung gegen Maunoir. W. theilt dessen Ansicht, dass allzu grosse Hornhautschnitte zum Absterben der Cornea disponiren, nicht, sondern meint nur, dass die Anheilung der Cornea bei ihnen verzögert und ein längeres Ausfliessen des Kammerwassers verschuldet werde.Rights and permissions
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v. Graefe, A. Ueber modificirte Linearextraction. Archiv für Opthalmologie 11, 1–106 (1865). https://doi.org/10.1007/BF02721398
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DOI: https://doi.org/10.1007/BF02721398